脏腑经络先后病脉证

脏腑经络先后病脉证第一•本篇为全书总纲•重点掌握条文：1、2、8、10、13、14、15、17“脏腑经络先后病”的含义：经络脏腑先后是杂病的总称基本内容一病因、发病及预防1、2、8、13二病机10三四诊举例3、4、5、6、7、9、11、12四治则14、15、16、17第1条问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。肝虚则用此法，实则不在用之。经曰：“虚虚实实，补不足，损有余”，是其义也。余脏准此。名词•上工：指医术高明的医生。《灵枢.邪气脏腑病形篇》：“善调脉者，不待于色，能参合而行之者，可以为上工，上工十全九，行二者，中工，中工十全七。行一者，下工，下工十全六。”•治未病：这里指治未病的脏腑。《素问·四气调神大论》中：“是故圣人不治已病治未病……”指治未病之人。•实脾：调补脾脏。•四季脾旺：指四季之末（即农历三、六、九、十二月之末）十八天，为脾土当令之时此时脾气旺盛，故云四季脾旺。•虚虚实实：虚证误用泻法，使正气更虚，谓虚虚；实证用补法，使邪更盛，谓实实。从人体内部脏腑相关的整体观念出发，提出有病防传的关键在于掌握疾病脏腑传变规律及虚实异治的法则。提要上工与中工的区别理论临床疗效上工见肝之病知肝传脾当先实脾较好中工不晓相传见肝之病不解实脾惟治肝也较差讲解中工缺乏动态的、发展的、整体的医学观点。肝虚证治法：补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。木（酸）火（苦）土（甘）金水酸---酸入肝,本味补本脏焦苦---焦苦入心,心为肝之子,子能令母实甘---甘入脾,甘味之药调和中气讲析传变规律：按五行相克的规律传变。《素问·玉机真脏论》“五脏有病,则各传其所胜”及《素问·五运行大论》“气有余,则制己所胜而侮所不胜，其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜，轻而侮之。”讲解虚实异治的原则不可虚证用泻法，使虚者更虚；实证用补法，使实者更实；而应该补虚泻实，补其不足，损其有余，始为正治。肝病如此，其它诸脏之疾亦可类推，故曰“余脏准此”。为什么医生会范“虚虚实实”的错误呢？正像李世材所说：“至虚有盛候，反泻含冤；大实有羸状，误补益疾。”1．掌握治未病的理论和方法。应以整体观念为指导，从联系、运动的观点出发，除治已病脏腑外，应注意治疗未病之脏腑，防止疾病的发展与蔓延。这就是“治未病”的思想。2．掌握虚实异治的原则。脏腑之间的虚实异治，还应考虑到脏腑之间的关系。一般而言，实证以泻本脏为主，并安他脏，以防疾病蔓延。虚证以补本脏为主，并通过整体调节以防他脏乘侮。【辨治要领与思路】第2条夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五脏元真通畅，人即安和。客气邪风，中人多死。千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。名词•客气邪风：外至曰客，不正曰邪，指致病的不正常气候。•导引：自摩自捏，伸缩手足，除劳去烦，名为导引。本条从人与自然密切相关的整体观念出发，论述疾病发生的原因、病因分类、和疾病的预防与早期治疗的措施。提要杂病的发病机理－天人合一·邪客气邪风·正五脏元真通畅中人多死人即安和讲解经络正气不足脏腑－（脏腑病变）邪气（为深为内）皮肤正气尚可血脉－（四肢九窍壅塞不通）（为浅为外）病因三条讲解内因：经络受邪—————入脏腑；（内部疾病形成的原因）外因：邪气侵犯人体，仅在血脉间传注——导致四肢九窍壅塞不通（外部疾病形成的原因）其它：房室、金刃、虫兽。仲景三条与无择三因之别仲景三条无择三因主要内容内因经络受邪入脏腑内伤七情外因四肢九窍血脉相传壅塞不通外感六淫不内外因房室金刃虫兽所伤房室金刃虫兽饮食跌仆脏腑经络分内外客气邪风为主因内伤外感分内外三因无主次之分立论依据讲解若人能养慎，不令邪风干忤经络；适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞；更能无犯王法、虫兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也。第2条名词•养慎：外养正气，外慎风寒。仲景预防学观点分析•适中经络，未流传脏腑，即医治之。仲景预防学观点分析•四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞。•仲景预防学观点分析•更能勿犯王法，禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦酸、辛、甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。养慎防病和早期治疗疾病的目的：“不遗形体有衰，病则无由入其腠理”。小结■本篇第一、二条以极其简炼的语言，概述了仲景的四个重要基本观点：1、认为疾病是人体内环境或内、外环境失调所造成的。2、是发病学观点，疾病的发生与否，取决于邪、正双方力量的对比。3、预防学观点。强调预防为主，防治结合，并提出了防治的方法和措施。4、对病因的认识，强调了六淫的致病作用，确立了以脏腑经络定内外，对病因进行分类的方法。1．预防疾病发生，保持人体健康的关键是保持“五脏元真通畅”、“不遗形体有衰”。强调了人体正气在疾病发生过程中的关键作。2．未病先防，有病早治是防治疾病的基本原则。【辨治要领与思路】问曰：有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太过，何谓也？师曰：冬至之后，甲子夜半少阳起，少阳之时，阳始生，天得温和。以未得甲子，天因温和，此为未至而至也；以得甲子，而天未温和，为至而不至也；以得甲子，而天大寒不解，此为至而不去也；以得甲子，而天温如盛夏五六月时，此为至而太过也。第8条词解•未至而至：前面的“至”字是指时令到，后面的“至”字是指与时令相应的气候到。•甲子：指冬至后六十日第一个甲子夜半，此时正当雨水节。本条论述与时令不符的反常气候的四种类型。提要分析•未至而至－未得甲子，天因温和•至而太过－以得甲子，而天温如盛夏如五六月时•至而不至－以得甲子，而天未温和•至而不去－以得甲子，而天大寒不解反常气候变化太过不及人与自然是统一的整体，如春温、夏热、秋凉、冬寒是正常的自然规律，有益于万物生长，人也是适应环境变化而健康生存。若气候与时令不符本既为反常气候，易导致人体发病。夏至谷雨处暑雨水霜降冬至阳明太阳少阳太阴厥阴少阴第13条清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里，谷饪之邪，从口入者，宿食也。五邪中人，各有法度，风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上，风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮腠，湿流关节，食伤脾胃，极寒伤经，极热伤络。名词▲清邪：雾露之邪。▲浊邪：重浊之湿邪。▲五邪：指风、寒、湿、雾、饮食之邪。论述了五邪的特性中人的一般规律。提要五邪中人各有法度•风（大邪）大而散漫中表中于前风令脉浮•寒（小邪）小而收引中里中于暮寒令脉急•雾（清邪）轻清居上伤于上雾伤皮腠•湿（浊邪）重浊居下伤于下湿流关节•谷饪隔宿不化居中从口入食伤脾胃极寒伤经极热伤络分析通过观察患者的各种症状和体征，推测疾病的病因，从而为治疗提供可靠的依据。这种思维方法，为后世的病因辨证及审证求因奠定了基础，并对其发展起了较大的推动作用。【辨治要领与思路】第10条问曰：经云‘‘厥阳独行”，何谓也？师曰：此为有阳无阴，故曰厥阳。本条论述厥阳独行的病机。提要阴阳的关系对立制约；•互根互用；•消长平衡；•相互转化。《素问•生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”。人体阴阳相互资生消长，处于相对平衡协调状态，这是正常的生理现象。人体阴阳升降保持平衡协调，也是阴阳运动的机制之一。回顾“厥阳独行”－阴阳失调的病理状态阴阳失调是杂病的基本病机阴阳平衡分析阳上行，有阴以吸之故升极而降阴下行，有阳以煦之故降极而升此条以“厥阳独行”为例，提示了一切疾病的病理变化，都是人体阴阳失去相对平衡的反应，也就是阴阳失调为杂病的总病机。――调整阴阳为杂病总治则。【辨治要领与思路】第3、6条问曰：病人有气色见于面部，愿闻其说。师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者死；鼻头色微黑者，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也，设微赤非时者死；其目正圆者痉，不治。又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。（3）师曰：吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈；虚者不治。在上焦者，其吸促，在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。（6）名词•吸促：指吸气浅短急促。吸远：指吸气长而困难。第4条师曰：病人语声寂然喜惊呼者，骨节间病；语声喑喑然不彻者，心膈间病；语声啾啾然细而长者，头中病。（4）名词•语声寂然：指病人安静无语声。•喑喑然：形容声低微而不清澈。•啾啾然：形容声音细小而长。（4）第9条师曰：病人脉浮者在前，其病在表，浮者在后，其病在里，腰痛背强不能行，必短气而极也。（9）第5条师曰：息摇肩者，心中坚；息引胸中上气者，咳；息张口短气者，肺痿唾沫。（5）第7条师曰：寸口脉动者，因其旺时而动，假令肝旺色青，四时各随其色。肝色青而反色白，非其时色脉，皆当病。（7）名词•寸口:本书指脉法，一种是独取寸口法，分寸口、关上、尺中；一种是三部诊法，分寸口、趺阳、少阴。凡条文中寸口与关上、尺中并举的，则此寸口仅指两手寸脉；如单举寸口，或寸口与趺阳、少阴对举的，则此寸口包括两手的寸关尺三部。（7）第11、12条问曰：寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相搏，血气入脏即死，入腑即愈，此为卒厥，何谓也？师曰：唇口青，身冷，为入脏即死；如身和，汗自出，为入腑即愈。（11）问曰：脉脱入脏即死，入腑即愈，何谓也？师曰：非为一病，百病皆然。譬如浸淫疮，从口起流向四肢者可治，从四肢流来入口者不可治；病在外可治，入里者即死。（12）名词•卒厥：是突然昏倒的一种病证。•脉脱：指脉乍伏不见。是邪气阻遏正气，血脉一时不通所致。•浸淫疮：是皮肤病的一种，能从局部遍及全身。（11、12）第14条问曰：病有急当救里救表者，何谓也？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。词解▲救：即急先救治的意思。▲下利清谷：“清”，《释名》：“清，青也，去浊远秽，色如青也”，引申为清稀，故下利清谷，指大便清稀，完谷不化。▲清便自调：“清”同“圊”。《广雅》：“圊，厕也”，这里作动词用。此指解大便正常。返回本条论述表里同病的先后缓急治则提要表里同病形成的原因表证误下：内无实邪，徒伤脾胃阳气―――下利清谷表邪不去，营卫不通―――――身疼痛。而成表里同病。治疗原则：先救其里，再攻其表。此种情况可不可以先救其表呢？分析表里同病治则1.先表后里---为常法：适用于表里同病而里气不虚者。先解表可防止表邪内陷。2.先里后表---为变法：适用于表里同病而以里证为重为急者。若攻表，不救里，会致亡阳欲脱。3.表里同治---为兼治法：适用于表里证情都不可忽视者。分析一般说来，表里同病，当先解表，表解之后，方可治里，否则易导致外邪内陷而加重里证。但疾病变化万千，临证时即要知其常，亦应达其变。本条的主要精神，就在于说明表里同病时，要辨虚实、分缓急，急者先治，不可拘泥先表后里之说。【辨治要领与思路】第15条夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。本条论述痼疾加卒病的先后治则。提要新久同病治则首先要明确卒病与痼疾本身的性质和病机的特点：痼疾日久势缓，根深蒂固，变化少，难以速愈卒病新起势急，邪气尚浅，变化多，其病易除。1.当先治卒病，后治痼疾：痼疾病久，势缓难除，欲速不达；新病始得，势急易去，迟则生变。2.治新病同时必须照顾痼疾：以防其相互影响。分析曹家达《金匮发微》：“病之暴起者，易变，而痼疾则无变，变则加剧，不变则固无害也”。沈宗明《金匮要略编著》：“痼者，邪气坚固难拔，卒者，邪气骤至易去也。若病有痼疾而忽加卒病，务当先治卒病，不使邪气向并，转增旧病。但久病乃非朝夕可除，须当缓图，所以后乃治其痼疾也”。[选注]第17条夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。词解返回▲在脏：指在里。▲所得：所合、所依附的意思。▲攻：作“治”