膀胱癌诊断治疗指南

膀胱癌诊断治疗指南意义与目的膀胱癌诊断和治疗方法的选择与统一有利于膀胱癌各种诊治方式的效果判定有利于各地区膀胱癌诊治结果的比较提高膀胱癌的诊疗水平，维护患者的利益Evidence-Based-Medicine的原理多中心性的研究汇总5-10年，临床论文的结果分析制定原则关于内容1、前言2、流行病学和病因学3、组织病理学4、诊断5、非肌层浸润性膀胱癌的治疗6、肌层浸润性膀胱癌的治疗7、尿流改道8、放疗与化疗9、生活质量、预后与随访10、膀胱非尿路上皮癌关于概念表浅性肿瘤（Superficial）非肌层浸润肿瘤（Non-Muscle-Invasive）移行细胞癌（TransitionalCell）尿路上皮癌（Urothelium）前言引用文献约342条其中国内41条，占12.0%流行病与病因学流行病学发病率、死亡率、自然病程2002年我国膀胱癌发病率男3.8/10万，女1.4/10万男性:居全身肿瘤第8位女性:居全身肿瘤第12位病因与致病危险因素职业、环境、吸烟、致癌物(芳香胺类)、遗传、基因……引用文献较多组织病理学——分级WHO1973WHO/ISUP1998,WHO2004乳头状瘤乳头状瘤尿路上皮癌1级，分化良好乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤乳头状尿路上皮癌，低级尿路上皮癌2级，中度分化乳头状尿路上皮癌，高级尿路上皮癌3级，分化不良**新的分类主要基于光镜下的显微组织特征,相关形态特征和组织结构.组织病理学——分期UICC2002TNM推荐意见1.膀胱癌分期系统：推荐采用膀胱癌2002第6版TNM分期系统(UICC)。2.膀胱癌分级系统：在证明新的WHO分级法比WHO1973分级法更合理之前，可以同时使用WHO1973和WHO2004分级法。组织病理学——分期诊断早期检测与症状体格检查影像学检查：超声、IVU、CT/MRI、…尿细胞学其它标记物：NMP22、端粒酶、…膀胱镜/活检诊断性电切荧光膀胱镜推荐意见1．膀胱肿瘤患者需询问病史，做体格检查、尿常规、B超、尿脱落细胞学、IVU检查及胸片。2．对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活检或诊断性TUR。3．对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确粘膜异常者应考虑随机活检。4．对肌层浸润性膀胱癌患者根据需要可选择盆腔CT/MRI、骨扫描。诊断治疗非肌层浸润肿瘤的治疗肌层浸润性肿瘤的治疗尿流改道非肌层浸润肿瘤的治疗危险因素手术TUR（基底肌层活检）再次（T1肿瘤？）激光、光动力辅助治疗——灌注根据复发风险及预后的不同，非肌层浸润膀胱癌分为以下3组：1.低危非肌层浸润膀胱癌：单发、Ta、G1（低级别尿路上皮癌）、直径3cm（注：必须同时具备以上条件才是低危非肌层浸润膀胱癌）2.高危非肌层浸润膀胱癌：多发或高复发、T1、G3（高级别尿路上皮癌）、Tis3.中危非肌层浸润膀胱癌：除以上两类的其它情况，包括肿瘤多发、Ta-T1、G1-G2（低级别尿路上皮癌）、直径3cm等灌注治疗化疗即刻（强调）——单次（低危）早期（概念）——维持——免疫BCG——剂量、疗程、副反应、适应症？其它免疫调节剂高危肿瘤的灌注复发、Tis、T1G3、…所有肿瘤患者术后均建议灌注治疗推荐意见1.TUR-BT术是非肌层浸润膀胱癌的主要治疗手段。2.对低危的非肌层浸润膀胱癌，术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化疗，而无需维持膀胱灌注治疗。3.对中、高危的非肌层浸润膀胱癌，术后单剂即刻膀胱灌注化疗后，应进行后续化疗药物或BCG维持灌注治疗。4.对高危的非肌层浸润膀胱癌，首选BCG膀胱灌注治疗（至少维持1年）。5．膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱癌（如：肿瘤进展、肿瘤多次复发、Tis和T1G3肿瘤经TUR-BT及膀胱灌注治疗无效等），则建议行膀胱根治性切除术。灌注治疗肌层浸润肿瘤的治疗根治性膀胱切除适应症：浸润性肿瘤（T2a-T4a,N0-X,M0）高危非浸润肿瘤（G3、Tis、高复发）尿道切除、淋巴清扫、手术方式肌层浸润肿瘤的治疗保留膀胱手术——TUR：T2a？——部分切除无手术条件（全身状态、尿道狭窄、憩室等）强调辅助治疗推荐意见1．对于肌层浸润性膀胱癌首选根治性膀胱切除术，并同时进行淋巴结清扫。2．可根据标本切缘情况决定是否行尿道切除术。3．特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细选择，应辅以放、化疗，并密切随访。肌层浸润肿瘤的治疗尿流改道不可控尿流改道可控尿流改道可控贮尿囊、利用肛门术式正位（原位）膀胱按照病人的具体情况，结合患者的要求及术者的经验认真加以选择，将采取何种术式进行治疗术前要告知患者，并且外科医生要和患者沟通意见一致后再决定手术方式。推荐意见1.泌尿外科医师应与患者充分沟通，取得一致意见后再决定尿流改道术式，应重视保护肾功能、提高患者生活质量。2.不可控尿流改道术推荐使用回肠膀胱术。3.原位新膀胱术推荐使用回肠原位新膀胱术。4.原位新膀胱术术前男性患者应常规行前列腺尿道组织活检，女性应行膀胱颈活检，或者术中行冰冻切片检查，术后要定期行尿道镜检和尿脱落细胞学检查。尿流改道化疗新辅助化疗术后辅助化疗转移性肿瘤的化疗动脉导管化疗化疗方案：MVAC，GC、…放疗根治性放疗辅助性放疗姑息性放疗推荐意见1．化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗。2．全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。3．化疗应选择含铂类的联合化疗方案，MVAC方案和GC方案为一线化疗方案。4．化疗或放疗可作为根治性手术的选择性替代方式，但疗效次于根治性手术。5．联合放化疗有可能提高保留膀胱的可能性，但应密切随访。放疗生活质量生活质量测定表非浸润肿瘤——灌注的影响浸润性肿瘤——根治术后改道预后与随访非浸润肿瘤随访——膀胱镜预后——EORTC表影响因子复发进展肿瘤数目单发002~733863肿瘤大小3cm003cm33既往复发率原发00122142T分期Ta00T114原位癌无00有16分级G100G210G325总分0～170～23评分1年的复发概率5年的复发概率015%(10%~19%)31%(24%~37%)1~424%(21%~26%)46%(42%~49%)5~938%(35%~41%)62%(58%~65%)10~1761%(55%~67%)78%(73%~84%)表3评分1年的进展概率5年的进展概率00.2%(0.0%~0.7%)0.8%(0%~1.7%)2~61.0%(0.4%~1.6%)6.0%(5%~8%)7~135.0%(4.0%~7.0%)17%(14%~20%)14~2317%(10%~24%)45%(35%~55%)SylvesterRJ,etal.PredictingrecurrenceandprogressioninindividualpatientswithstageTaT1bladdercancerusingEORTCrisktables:acombinedanalysisof2596patientsfromsevenEORTCtrials.EurUrol.2006;49(3):466-477.推荐意见1．所有患者应以膀胱镜为主要随访手段，在术后3个月接受第一次复查。2．低危肿瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性，则9个月后进行第二次随访，此后改为每年一次直至5年。3．高危肿瘤患者前2年中每3个月随访一次，第三年开始每6个月随访一次，第五年开始每年随访一次直至终身。4．中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间，由个体的预后因素决定。非肌层浸润肿瘤的随访推荐意见1．根治性膀胱切除术后患者应该进行终身随访。2．随访间隔：pT1期每年1次，pT2期每6月1次，pT3期每3月1次。3．随访内容应包括体格检查、血液生化检查、胸部X线片检查和B超检查（包括肝、肾、腹膜后等）。对于pT3期肿瘤患者可选择每半年进行1次盆腔CT检查。可选择上尿路影像学检查以排除输尿管狭窄和上尿路肿瘤的存在。4．尿流改道术后患者的随访主要围绕手术相关并发症、代谢并发症、泌尿道感染以及继发性肿瘤等几方面进行。肌层浸润肿瘤的随访非移行上皮（尿路上皮）肿瘤鳞癌：非血吸虫性、血吸虫性腺癌：非脐尿管、脐尿管、转移性未分化癌（小细胞癌）混合细胞癌推荐意见1．膀胱非尿路上皮癌的治疗原则是选择根治性膀胱切除术。2．高分级、高分期的膀胱鳞状细胞癌术前放疗可改善预后。3．膀胱脐尿管腺癌可选择扩大性膀胱部分切除术，非脐尿管腺癌根治性膀胱切除术后可选择辅助放疗或/和化疗。4．病理分期为T3/T4期膀胱小细胞癌可选择术后辅助化疗。非移行上皮（尿路上皮）肿瘤谢谢！