1例社区获得性肺炎患者的病例分析

•病例报告•215社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia，CAP），是指在社区环境中机体受微生物的感染引起肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。本文为1例CAP老年男性患者的病例，现对其用药特点和治疗策略进行分析。1例社区获得性肺炎患者的病例分析张晶晶1徐丙发2*（1肥东县人民医院，安徽合肥231600；2安徽医科大学第三附属医院，合肥市第一人民医院药学部，安徽合肥230061）【摘要】目的通过临床药师参与药物治疗方案的制定与药学监护，使用药更加合理有效。方法临床药师参与呼吸科1例社区获得性肺炎患者的治疗过程，分析评价治疗方案，提出药学建议，进行药学服务。结果临床药师的建议被采纳，患者病情好转出院。结论临床药师参与制订药物治疗方案，有助于提高临床合理用药水平。【关键词】临床药师；社区获得性肺炎；治疗药物中图分类号：R563.1文献标识码：B文章编号：1671-8194（2015）13-0215-03ZHANGJing-jing1,XUBing-fa2*(1FeidongPeople'sHospital,Hefei231600,China;2ThirdAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,DepartmentofPharmacy,TheFirstPeople'sHospitalofHefei,Hefei230061,China)[Abstract]ObjectiveClinicalpharmacistsinvolvedintreatmentprogramsandpharmaceuticalcare,andmadeuseofdrugsmorerationalandeffective.MethodsRespiratoryclinicalpharmaciststookpartinthetreatmentofapatientwithcommunityacquiredpneumonia,analysedtreatmentprograms,andsomeadvicesweregiven.ResultsTheadviceofclinicalpharmacistswereadopted,andthepatient′sconditionswereimproved.ConclusionClinicalpharmacistsinvolvedinthedevelopmentofdrugtreatmentprograms,andbenefitedtorationaluseofdrugs.[Keywords]Clinicalpharmacists;Communityacquiredpneumonia;Drugtherapy感染的肺外并发症，因与病毒性心肌炎相似，其临床表现并无特异性，多数患儿在临床中只表现出原发病的症状，但是并没有心血管的症状，但在肌钙蛋白、心肌酶谱和心电图检查时发现。在目前的研究中，对于肺炎支原体感染并心肌损害并没有明确的发病机制，猜测可能的机制是在人体心脏组织中存在与肺炎支原体抗原相同的抗原，当机体受到外界的感染因素后会在体内产生免疫的复合物，而机体心脏的相关病变就与这些免疫复合物和自身抗体的联合出新有关[2]。在目前肺炎支原体的感染并心肌损害的诊断中，首先检查患者在肺炎支原体感染后是否出现相关的病毒性心肌炎的症状，其次是与心肌酶谱、肌钙蛋白和心电图检查等结果进行综合诊断[3]。在对肺炎支原体感染并心肌损害的治疗中，首先要进行抗肺炎支原体感染，包括使用大环内酯类抗生素等药物，其次是给予保护心肌的治疗[4]。中药丹参属于唇形科植物，具有活血祛瘀、清心除烦的功效，在机体内发挥改善血液循环，保护心肌组织、心肌纤维和线粒体，促进病变组织修复及再生等作用主要是通过抑制儿茶酚等致炎因子的生成和释放、清除机体内的自由基，从而减少心肌缺血，增加红细胞膜流动性[5-6]。此外，丹参含有丹参素和丹参酮等多种活性成分，这些活性成分能够提高氧化物歧化酶和谷胱甘肽过氧化物酶的活性，减少脂质过氧化物酶（LPO）含量，从而保护ATP和心肌细胞。在本次研究中，在心电图改善方面丹参优于磷酸肌酸钠，虽然治疗组心电图恢复有效率达87.5%，高于对照组的73%，但是两组间差异却并无统计学意义，推测其原因可能是与本次研究中偏少的病例有关。另外本研究96例病例中，仅有50例心电图异常，而且多为窦性心动过速和ST-T改变，恶性心律失常较少，而随着支原体肺炎的好转，心电图大多恢复正常。因此丹参对治疗肺炎支原体感染并心肌损害有一定疗效。参考文献[1]蒋俊晔,曹兰芳.儿童肺炎支原体肺炎治疗的研究进展[J].临床儿科杂志,2009,27(7):692-695.[2]刘洋,李敏.肺炎支原体肺炎发病机制研究进展[J].临床儿科杂志,2011,29(2):196-198.[3]郝英华,于金凤.小儿支原体肺炎并发心肌损害48例观察分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2010,31(15):2410.[4]张芝爱,王阿静.小儿支原体肺炎合并心肌损害的治疗策略探讨[J].当代医学,2012,18(26):10-11.[5]丰成相.丹参的化学成分及药理作用概况[J].中国民族民间医药,2012,21(2):25-26.[6]刘慧,开金龙.丹参的现代研究进展[J].甘肃中医,2010,23(2):70-72.表1治疗前后两组心肌酶谱各项指标比较（U/L）组别ALTCK-MBCKLDH治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组65.34±5.2032.20±5.2055.24±6.2220.05±2.50335.80±42.67130.40±22.23350.20±26.72201.26±14.75治疗组66.10±5.3025.30±6.1055.21±7.1816.70±2.60336.35±43.56105.20±21.82352.10±28.31172.11±15.32t0.70925.96420.02196.43490.06255.60.33819.4951P0.050.010.050.010.050.010.050.01*通讯作者:E-mail:[e-mail]:10.15912/j.cnki.gocm.2015.13.172216•病例报告•May2015,Vol.13,No.13GuideofChinaMedicine1病例摘要患者男性，93岁，身高166cm，体质量56kg，因“咳嗽、咳痰、伴胸闷20d”入院。患者20d前受凉后出现咳嗽、咳痰，白痰为主，少量黄痰，量约20mL/d，无痰血，无胸痛，无发热，轻度胸闷，活动后为主，先后在家口服“抗菌药物，止咳药物”（具体不详）2周余未见好转，仍有咳痰不易咳出，伴胸闷加重，近2d卧床为主，夜间高枕卧位，为求进一步诊治来我院就诊。病程中患者轻度纳差乏力，无夜间盗汗，无腹痛腹泻，大小便正常，近期体质量无明显下降。查体：T36℃，P67次/分，BP165/97mmHg。神志清楚，精神一般，颜面无浮肿，颈软，气管居中，甲状腺不大，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿性啰音，心界不大，未及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（－）。双肾区无叩痛。双下肢无浮肿。辅检：SpO2：91%（未吸氧）；胸片示右下肺炎。入院诊断：肺炎、营养不良。2治疗过程患者系社区获得性肺炎，近期反复使用抗菌药物，予以头孢哌酮他唑巴坦（2.25g，静脉滴注，每天2次）抗感染治疗，盐酸氨溴索（30mg，静脉注射，每天2次）祛痰。入院血常规提示中性粒细胞升高，患者D-二聚体升高，给予低分子肝素钙5000IU皮下注射，每天1次，抗凝治疗，同时给予泮托拉唑钠（40mg，静脉注射，每天1次）制酸。患者合并心功能不全，予以加用地高辛片（0.125mg，口服，每天1次）强心。第11天，患者咳嗽咳痰明显好转，抗菌药物使用足疗程，予以停用抗菌药物；但昨日晚间出现胸闷加重，考虑心功能不全引起，嘱予以托拉塞米（20mg，静脉注射，每天1次）加强利尿，减轻心脏负荷；患者复查血电解质提示未见异常，但血钾处于较低水平，考虑近期摄入较少且反复利尿易加重电解质紊乱，给予氯化钾缓释片（1g，每天2次）口服补钾。痰涂片未检出抗酸杆菌、细菌及真菌，痰细菌、真菌培养阴性。第13天，心力衰竭症状缓解，停用托拉塞米；患者偶有反复腹部不适，食欲较差，考虑瑞舒伐他汀可引起胃肠道症状，予以暂时停用。第19天，患者大便次数较多，给予酪酸梭菌二联活菌0.84g，口服，每天3次及蒙脱石3g，口服，每天3次对症处理。少量咳嗽咳白色黏痰，不易咳出，伴拉丝，考虑患者近期有使用广谱抗菌药物病史，免疫力低下，现痰液黏稠不易咳出，存在真菌感染引起可能，予以氟康唑200mg，静脉滴注，每天1次抗真菌治疗。第20天，患者腹胀，予以多潘立酮促进胃肠蠕动对症处理。第21天，大便细菌涂片提示G+球菌呈优势生长，考虑抗生素相关性腹泻不能排除，加用甲硝唑0.2g，口服，每天3次。第24天，患者病情稳定，无胸闷气喘，无胸痛，无腹痛腹泻，予以出院。出院诊断：肺炎、营养不良、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、陈旧性前壁心肌梗死、心功能不全。出院带药：地高辛0.125mg，每天1次，阿司匹林100mg，每天1次，甲硝唑0.2g，每天3次×2d。嘱患者注意休息，避免受凉感冒，加强营养支持，低盐低脂饮食，定期随诊。主要治疗药物，见表1。3分析与讨论3.1抗感染治疗方案的选择和用药时机、剂量、疗程。3.1.1初始治疗药物选择：患者明确诊断为CAP（咳嗽咳痰加重，右下肺少许湿啰音，胸片示右下肺炎），其主要病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、呼吸道病毒等。推荐方案：①青霉素类+β-内酰胺酶抑制剂；②头孢菌素类（头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟钠）+大环内酯类（阿奇霉素等）；③呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）[1]。如有以下危险因素（年龄65岁；近3个月内应用过β-内酰胺类抗生素治疗等），有可能为耐药肺炎链球菌感染。该患者年龄较大（93岁），此前反复使用抗菌药物，存在耐药G-杆菌感染高危因素，因此选用头孢哌酮他唑巴坦（2.25g，静脉滴注，每天2次）抗感染治疗合理。3.1.2患者病情变化后的药物选择及剂量：患者初始抗感染治疗11d后，患者病情好转予以停用，1周后患者出现疑似真菌感染的临床表现：少量咳嗽咳白色黏痰，不易咳出，伴拉丝。考虑患者近期有使用广谱抗菌药物病史，免疫力低下，现痰液黏稠不易咳出，存在真菌感染引起可能。念珠菌是引起侵袭性真菌感染，尤其肺部真菌病的最常见致病菌[2]。刘又宁[3]教授牵头的历时10年的肺真菌病回顾性调查研究显示，474例肺真菌病患者因念珠菌所致者162例（占34%），其中54例为组织或细胞病理直接找到念珠菌确诊，108例为肺部感染征象基础上从胸腔积液或血液分离出念珠菌，且与痰培养结果一致确诊。氟康唑是抗念珠菌的首选药物之一，其说明书规定的常用剂量为第1表1主要治疗药物用药目的起止时间用法用量用药天数抗感染11-28~12-09NS100mL+头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.25g,静脉滴注,每天2次11d12-17~12-22氟康唑200mg,静脉滴注,每天1次5d12-19~12-22甲硝唑0.2g,口服,每天3次3d制酸护胃11-28~12-02NS20mL+泮托拉唑钠40mg,静脉注射,每天1次4d12-02~12-10雷贝拉唑肠溶片10mg,口服,每天1次8d12-10~12-17NS20mL+泮托拉唑钠40mg,静脉注射,每天1次7d12-10~12-22L-谷氨酰胺1g,口服,每天3次12d12-19~12-22NS100mL+兰索拉唑30mg,静脉滴注,每天1次3d止泻调整肠道菌群12-17~12-22酪酸梭菌二联活菌0.84g,口服,每天3次5d12-17~12-21蒙脱石3g,口服,每天3次4d抗凝溶栓11-28~12-19低分子