常见急诊诊治思维与应急抢救

常见急症的诊治思维与应急抢救中南大学湘雅医院张娟急危重症的诊治思维急诊病人的特点处于疾病的早期阶段，不确定因素多危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导病情轻重相差大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高问题1：病人死亡的可能性有多大？高度可能性-即危重（critical）病人，必须立即给予医疗干预。中度可能性-即一般急症（emergent）病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。低度可能性-即非急症（non-urgent）病人，病情稳定，可以稍缓处理。正确识别致命危险疾病和迅速恶化疾病，可以给病人生存机会，最大限度保护脏器功能“时间就是生命”“时间就是心肌”“时间就是功能”降阶梯式鉴别诊断-独特的急诊临床思维在急诊临床症状鉴别时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展缓慢疾病依次鉴别的思维方式急性呼吸困难心力衰竭会咽炎气胸肺栓塞哮喘癔症急性胸痛ACS主动脉夹层肺栓塞气胸肋软骨炎肋神经炎降阶梯鉴别诊断并不是动则CT、MRI、造影，多数通过病史、体查、检验、ECT、胸片等解决大部分问题发热、头痛-颈抵抗下肢痛-足背动脉昏迷-血糖胸痛-ECG、肌酶、双上肢血压问题2：是否需要立即治疗？“先开枪，后瞄准”出血的病人先止血疼痛的病人先止痛气促的病人先给氧燥狂的病人先镇静休克的病人先补液怀疑骨折的病人先固定传统专科有病急诊科什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方先瞄准后开枪先开枪后瞄准疾病危重期不同于慢性期各脏器功能间关联更密切注重整体更注重病理生理功能而不是病理解剖从治疗角度抓最要命方面治疗入手的常不是原发病急诊医学的诊疗措施针对最严重的生理紊乱在临床医学所有手段中选择最快捷、最有效、最简便的诊断治疗措施这些措施是否对病人最有利（利大于弊）？这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？如果干预是错的，怎么办？问题3：最可能的病因是什么？外科急症内科急症特殊的急症例：突发上腹痛一天外科：胆囊结石、胰腺炎、胃肠穿孔、肠系膜动脉栓塞内科：AMI、主动脉夹层、急性胃炎问题4：还应和什么疾病鉴别这是唯一的病因吗？其它病因的可能性有多大，如何排除？请哪些专科医师帮助我？问题5：哪些辅助检查是必需的？血液项目（常规、生化、酶、血气、血糖）心电图X线片超声CT、MRI血管造影这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？如果检查过程中病情恶化，怎么办？如果检查结果是阴性，怎么办？问题6：病人到急诊科后，病情发生了什么变化？病情好转?恶化?再次评估诊断是否正确？处理是否得当？病人对治疗的反应如何？病情稳定还是不稳定？病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？是否需要增加其它干预措施？问题7：往哪里分流作进一步的诊治？取药后回家继续治疗到输液中心进行静脉给药治疗急诊留观收入住院部ICU手术室或介入治疗室病人有否紧急手术或介入治疗的指征？住院治疗是否对病人更有利？病人在急诊科的时间是否太长了？问题8：病人和家属理解和同意我们的做法吗？我是否已经将病情告知了病人或家属？他们同意我的做法吗？他们在知情同意书上签字了吗？急诊实例1突发呼吸困难6小时到急诊ER:BP250/134mmHg，P104次/分，RR36，T37.6急性病容，唇绀，颈v无怒张肺：双肺底湿罗音，广泛哮鸣音心：HR104次/分，无杂音EKG广泛ST降低，CXR：心界大，肺水肿肢体：无浮肿既往：高血压史，不规则治疗大致诊断：急性左心衰高血压3级极高危心内高血压原发？继发？超声，造影？急诊心脏高后负荷与心缩性下降需立即纠正思维措施思维急诊医学特点不注重确切原发病机理和诊断不注重非紧急的原发病专项治疗注重各生命功能状态判断，并排轻重缓急快捷有力措施解除/缓解危象和主要痛苦是临床医学整体中一环，与各科共同工作思维常见急症的应急抢救一、呼吸困难的救治1．应急处理：畅通气道（必要时建立人工气道有效的氧疗机械通气２．应诊程序：①简要紧急病史采集：②重点有针对性体查：③心电监测、血气分析多见于老人、小孩气管异物、急性喉头水肿、急性会咽炎阻塞严重程度判断：观察表现：表情、面色、咳嗽、呼吸运动应鼓励病人坚持用力咳嗽，力争自行把异物咳出。若痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧卧位，边吸引边背部叩击。大气道阻塞病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀--------提示严重阻塞病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸--------提示完全阻塞急救:应争分夺秒，就地用手法急救。海姆力克手法----即手拳或手掌冲击法小孩：头低脚高体位背部叩击法气道梗阻的处理——Hemilich手法气道梗阻的处理——Hemilich手法喉头梗阻表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调哮鸣音病因：过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎处理：选细气管导管插管环甲膜穿刺通气盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治疗（常用地塞米松10－20mg快速静滴）张力性气胸1）气管触诊明显偏移2）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音3）急救：注射器持续抽气就地胸穿减压针头扎指套减压法有条件时行胸腔闭式引流呼吸窘迫、面色苍白、发绀、大汗淋漓双肺哮鸣音既往有类似病史、发作时间、诱因哮喘双鼻导管输氧氨茶碱0.125-0.25稀释静地塞米松10mg稀释静注或氢化可的松200mg滴注舒喘灵5mg+5%G.S100ml静滴肾上腺素皮下或肌注万托林、喘康速吸入如病人呼吸慢12次/分或昏迷立即呼吸支持、气管插管人工通气急救重症肺炎诊断标准主要标准：1.需要有创机械通气。2感染性休克需要血管收缩剂治疗次要标准：1呼吸频率=30次/分。2氧合指数=250。3多肺叶浸润。4意识障碍/定向障碍。5氮质血症。6白细胞减少。7血小板减少。8低体温。9低血压。处理呼吸支持：氧疗、有创或无创呼吸机治疗抗菌药物治疗支持疗法：卧床休息、足够蛋白质、热量、维生素并发症的处理：如脓胸引流急性左心衰（急性肺水肿）主要病理生理：心缩力↓↓，CO↓↓，肺静脉压↑↑，TVR(外周血管阻力)↑处理吸氧镇静：吗啡3-5mg静注，15分钟后可重复速尿20mg静注硝普钠:12.5〜25ug/min西地兰0.4mg＋盐水20ml静注(慢）其他原因的呼吸困难急性心包压塞肺梗塞主动脉窦瘤急诊检查：胸片、超声心动图、CT、血管造影二、休克的救治休克是各种致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理生理过程。休克分期早期(代偿期）中期（进展期）晚期（不可逆期）分类低血容量性休克感染性休克心源性休克过敏性休克神经性休克首诊一问：询问病史了解意识状况；二看：病人表情、肤色及呼吸三摸：脉搏及肢端温湿度；四听：心音强弱与血压情况。并发症急性肾功能衰竭急性呼吸衰竭应激性溃疡急性脑功能障碍急性肝功能衰竭急性心衰DIC休克救治原则常用鼻导管给氧，缺氧严重采用面罩给氧或机械通气下肢抬高20°~30°以利呼吸和静脉回流。及早建立静脉通路，注意保暖。补充血容量：应及早、大量、快速补液。晶体、血浆等处理原发病：止血、抗感染、强心应用血管活性药物：如血容量基本补足而循环仍未好转时选用血管活性药物如抗胆碱类药物、去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、肾上腺素等纠正酸中毒：5%碳酸氢钠治疗DIC改善微循环：早期用肝素抗凝剂，皮质类固酮的应用：常用于感染性休克一般主张大剂量冲击性给药1~2次，防止产生副作用。意识活动包括觉醒状态与意识内容觉醒状态指的是睡眠一觉醒周期相交替的清醒状态，属皮层下激活系统的功能；意识内容指人的知觉、思维、记忆、情感、意志活动等心理过程，此外还有通过言语、听觉、视觉等与外界环境保持联系的能力，属大脑皮层的功能。三、意识障碍的救治昏迷是指觉醒状态、意识内容及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍。昏迷即持续性意识丧失，是脑功能衰竭的主要表现之一。病因颅内：外伤、肿瘤、感染、脑血管病颅外：代谢性（肝性、肺性、肾性、高血糖、低血糖等），中毒性急救处理保持呼吸道通畅维持循环降低颅内压，控制脑水肿维持水、电解质、酸碱平衡镇静降温病因治疗脑保护剂促脑细胞代谢四、心脏骤停的救治——心肺复苏在美国召开首次儿科CPR会议1958年1960年1983年心肺复苏的历史美国人Petersafar发明了口对口人工呼吸Kouwenhoven发明了胸外心脏按压，从而奠定了现代肺复苏的基础召开首次世界CPR和ECC大会2000年于2000，2005，2010年多次修订心肺复苏指南三个阶段三、延续生命支持一、基础生命支持二、进一步生命支持1．现场安全性的判定察看周围环境，申明环境安全。2．早期识别意识、呼吸、脉搏方法判断患者有无意识，通过下列方法：轻轻摇动患者的肩部，呼叫：“喂！你怎么啦？”如果知道患者的名字，直呼其名更好。如患者无任何反应，可认为意识丧失。注意时间应在10Sec之内，不可过长；严禁摇动疑似外伤患者头部，以免损伤颈椎，可轻拍患者面部和肩部。2．早期识别意识、呼吸、脉搏注意在检查反应同时应该快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸（即无呼吸或仅仅是喘息）及脉搏（仅限专业人员）。触摸颈总动脉搏动颈动脉：用一手示指和中指置于颈中部（甲状软骨）中线,手指从颈中线滑向甲状软骨和胸锁乳突肌之间的凹陷，稍加力度触摸到颈动脉的搏动。1234触摸颈动脉不要用力过大不要同时触摸两侧颈动脉，以免引起脑缺氧检查时间不要超过10Sec，以免延误时间如颈部外伤或较为肥胖的婴儿，可触摸股动脉或肱动脉动脉搏动判断注意要点3．启动急救系统并找到AED一旦确定患者意识丧失、没有呼吸或不能正常呼吸，应立即启动急救系统（EMS）并找到自动体表除颤仪（AED，或由其他人员寻找）。8岁以下儿童、溺水、创伤、药物中毒、过敏、窒息等应先CPR1分钟后再呼救(phonefast)。先求救再急救先急救再求救成人呼吸心跳停止，一般先呼救(phonefirst)，后基础生命支持。3．启动急救系统并找到AEDWhen、what、where、who、why5W无意识，有循环体征：侧卧位头、颈身体同轴转动脊椎外伤整体翻转放在地面或硬床板上摆放为仰卧位4．安置好患者心肺复苏体位4．安置好患者心肺复苏体位将患者仰卧于坚实平面如木板上，使头、颈、躯干无扭曲，平卧有利于血液回流，并泵入脑组织，以保证脑组织血供方法翻动患者时务使头、肩、躯干、臀部同时整体转动，防止扭曲。翻动时尤其注意保护颈部，施救者一手托住其颈部，另一手扶其肩部，使患者头、颈以及身体当作一个单位（“同轴转动”患者）平稳地转动为仰卧位。注意点转动患者时，施救者跪于患者肩旁，将患者近侧的手臂直举过头，拉直其双腿或使膝略呈屈曲状。5．施救者位置单人心肺复苏施救者可站在患者左或右侧，但身体中轴应平行于患者的肩部水平，这样施救者不需移动膝部就能同时实施人工呼吸和胸外心脏按压，且有利于观察患者的胸腹部;双人心肺复苏胸外按压者身体中轴应平行于患者的乳头连线水平，人工呼吸者站于患者头侧、胸外按压者的对侧。按压深度按压频率按压姿势按压方式按压部位6．重建循环(C)按压部位一只手的食、中指放在肋缘下沿肋骨缘向上滑到胸骨底部（剑突处），把另一只手掌根靠在手指上（胸骨下半部）第二只手重叠在第一只手上手指交叉、掌根紧贴胸骨两乳头间手掌根按压部位按压部位按压频率按压姿势按压方式按压深度6．重建循环(C)胸骨下陷大于5cm，因人而异产生60～80mmHg动脉收缩压能触摸到颈或股动脉搏动123按压深度按压部位按压深度按压姿势按压方式按压频率6．重建循环(C)至少100次/min按压和放松时间1：1需勤加练习数数掌握节奏，个位数加重复尾音按压频率按压部位按压深度按压频率按压方式按压姿势6．重建循环(C)地