浅谈心理治疗的设置

浅谈心理治疗的设置常熟市第三人民医院常熟市精神卫生中心杨忠心理治疗的治疗设置就是心理治疗师对心理治疗的实际操作过程的具体安排，是经过心理治疗师为心理治疗的实施所做出的精心设计、事先安排好了的、要求治疗师与病人均要遵守的基本规则。一个好的心理治疗过程，需要一个良好的设置作为前提，如果在治疗前没有做好设置，往往会导致治疗师在治疗过程中无所适从，造成种种困难，最终导致治疗的失败。李晓驷[1]曾经撰文指出，一个好的治疗设置有以下六大作用：1、治疗设置是一种心理测量工具。2、治疗设置是一种技术。3、治疗设置是保护治疗师的有效手段。4、良好的治疗设置有利于病人的成长。5、便于合理收费。6、便于医患双方合理安排时间。一、治疗场所1.应该在专门的场所（心理治疗室）中进行，场所应该保持安静，有安全感。2.房间的大小：心理治疗的房间以6-8平米为宜。给人温馨、舒适、简洁，以及家的感觉，使求助者可以很好的放松。治疗室的色彩以淡雅为主，光线适中，可以用艺术画、绿色植物、工艺品等装饰，但不宜过多显得杂乱。3.室内配有沙发、茶几或桌椅。沙发要成90°摆放，茶几或桌子应放在沙发或椅子交叉位置的后面，放置纸巾和水。二、语言曾奇峰[2]认为“治疗语言作为特殊设置，对治疗关系和治疗效果有重要意义”。他认为治疗师在治疗过程中最好使用普通话，因为使用普通话可以给人“正规、严肃、高雅”的感觉，有利于来访者产生正性的移情反应。便于治疗师以一个更好的超我形象内化到来访者的人格中。另外一种情况是治疗师的普通话说得并不标准。这自然不可避免地会产生负性移情。在说方言的地区，一般都有一些近于恶毒的笑话和故事嘲笑那些普通话说得不标准的人。如果治疗师的普通话说得不标准，由这些笑话和故事而产生的移情就会伤害到治疗关系,所以对于普通话不好的治疗师，使用不标准普通话的结果可能比使用方言还要坏得多。三、时间的设置1、心理治疗的预约：咨询师的咨询时间安排需要有严格的设置，预约的设置，一方面是为了避免咨询中心经常有人任意来往，给来访者造成不安全的感觉。另一方面也是为了保障咨询师有休息的时间，能够在咨询后有足够的时间整理自己的思绪，做好迎接下一位来访者的准备。一般不接受临时到访者,除非属于危机干预。2、心理治疗的频率：心理治疗的频率一般是每周一次，每次50分钟的治疗时间。如果是住院病人或者求助者有充裕的时间，根据治疗需要可以每周2-3次进行治疗。原则上心理治疗的频率要根据治疗的需要，通过治疗师与求助者共同协商而定。3.心理治疗的疗程：心理咨询的疗程长短取决于求助者心理困难程度、咨询目标及所选用咨询技术，短到一次，长达几年时间，甚至是十几年的时间。认知行为治疗的疗程一般都在12次左右。四、收费在我国心理咨询的现状，人们似乎习惯于接受免费的心理帮助，而有些刚开始从事心理治疗的治疗师，也似乎乐于接受这样的状况，反而在提到心理咨询必须收费的问题时，这些治疗师感到疑惑“免费给别人咨询难道不是一种无私的奉献么？难道我献爱心不可以么？”心理治疗中的治疗师和来访者的关系是一种不平等关系，治疗师是帮助者，来访者是求助者。如果心理咨询不收费，当咨询成功时，来访者会对治疗师产生什么样的感觉？“感激、崇拜、甚至爱”！而治疗师是否会出现“我是救世主”的感觉。一名不成熟的咨询师，也许会在这样显然不公平的关系里，从来访者身上吸取能量来满足自己的需要，并伤害到来访者。也就是心理咨询中治疗师可能面临的最大陷阱——利用病人治疗自己！反之如果咨询失败，治疗师会有以“我是提供爱心的”来掩饰自己的失败，而对于失败的咨询可能给来访者造成更大的伤害视而不见。所以通过收费可以让治疗师更有责任感和职业的角色感。另外一方面，对于免费的资源，人们往往会不珍惜，所以通过收费的设置，对于来访者能更好的参与到治疗过程中也是有很大的帮助的。值得指出的是，在治疗过程中治疗师忽视治疗的欠费情况，或允许病人试图不付费或大大降低治疗费用，即使这笔费用能够支付；这样的行为也是不恰当的。五、咨询中的设置1、礼物：心理治疗师不可以接收来访者的礼物，但应该对来访者表示感谢，并对患者给治疗师礼物的原因加以分析。2、出诊：原则上心理治疗应该在心理治疗室中进行，所以一般治疗师不接受出诊的要求，如果确实需要出诊，那么出诊的场所的设置也应该是和治疗室类似的地方。当然对于咨询场景的设置也可以根据治疗情况灵活改变，就像电影《心灵捕手》中，肖恩将和威尔第二次会谈的地点放在河边，丛中教授就认为这样的场景设置“把来访者放到一个自然的环境里，让来访者真实地感受和面对这世界。”3、熟人介绍的来访者。不给熟人做心理咨询是心理咨询的的原则，对于熟人介绍的来访者，其实也存在有类似的问题。因为心理咨询涉及到的都是自己的隐私，是深层心理，大家最需要的就是保密性。自然不希望被熟人知道，更不希望来咨询室的时候碰到熟人。同时因为私人关系，导致来访者会有许多的禁忌，这增加心理咨询中的阻抗心理，从而影响到咨询效果。4、治疗中接电话。在治疗过程中是不宜接电话的，我记得在进修时，上海精神卫生中心的治疗师在进入治疗室后被要求关闭自己的手机。在治疗过程中接听电话，会干扰到治疗过程，也会给来访者一个认为治疗师漫不经心或不尊重来访者的感觉。当然施琪嘉通过治疗过程中治疗师接电话的行为导致的来访者的移情反应的动力性分析指出接电话可以作为治疗过程中的一个设置，这对于动力学派来说可能是一个可以讨论的问题。5、治疗中抽烟的问题。心理治疗的鼻祖弗洛依德的生前许多照片中，手里都有很少离身的道具－烟斗。而当前，治疗师在治疗时抽烟也好像不是个别的现象，这其中用动力学倾向来分析恐怕有很多的道理能说[3]。但是总体来说，如果可以不抽烟，在治疗时最好不要抽烟，即使由于某些治疗师烟瘾实在的大，那么也应该在抽烟前先征求来访者的同意。6、治疗过程中身体的接触[4]。治疗过程中治疗师一般是不可以和来访者有身体的接触。在心理咨询师培训中也会特别强调：不能与来访者有身体的接触，无论是同性还是异性。美国的精神分析界明确规定，禁止治疗师与求治者有任何的身体接触。几乎所有的精神科医生都认为同病人的性接触是不恰当且有害的，好几个国家已经制定法律禁止这种接触。在一些国家这是一种犯罪行为，而在其他国家被视为治疗失当，将会丢失营业执照。1993年，美国精神医学协会全体理事声明“同以往或现有病人的性活动不合乎职业道德”。7、治疗师的着装。治疗师在治疗时不应该穿着富于诱惑性的服饰。8、治疗以外的接触。治疗师与来访者在治疗外接触是应该禁止的，同时治疗师也不适合将自己的私人号码告诉给来访者。9、保密设置。心理咨询会涉及到来访者的隐私问题，在安全的、温暖的氛围当中，来访者将自己的内心世界完全敞开，是对治疗师的高度信任，是为了治疗师能够很好的帮助自己面对和解决问题。为了保护来访者，在咨询的过程中，来访者所提供的所有资料都应加以保密。如果需要公开发表，必须对内容进行专业的处理，并征求当事人的书面同意。10、心理治疗过程中的药物治疗。认知行为治疗并不排斥药物治疗，反而认为药物治疗和心理治疗有协同的作用。国外Wright等人提出药物治疗和心理治疗两者联用是相辅相成的。药物方面：药物具有好的安慰剂效果、能改善注意力，促进心理治疗、减轻痛苦的情感和心理生理反应，从而提高对心理治疗的评估能力、能减少不合理想法，因此能加强认知治疗的疗效；心理治疗方面：心理治疗具有好的安慰剂效果、能改善病人服药的遵医行为、有生物学作用与药物联用能产生化学方面的改变。六、转诊设置由于心理咨询是建立在特定的咨询关系之上的，所以，转诊的设置不仅是保护来访者，同时也是对治疗师的保护。在下面的情况下，最好及时转诊。1、如果来访者与治疗师有其他较特殊的人际关系时，最好转给其他治疗师；2、若感觉咨询效果不满意，如咨询了几次之后，来访者的问题没有得到很好的控制或有效的解决，影响到了咨访关系，最好转给其他治疗师；3、当来访者求助的问题正好是治疗师的弱项，最好转介给其他适合的治疗师；4、当来访者的价值观与治疗师的价值观有冲突的话，也应该及时转诊；5、治疗师与来访者因在个性等人格特征方面存在着一些不协调，也应该转介给其他适合的治疗师；6、此外，要随时注意心理咨询的适用范围，当发现来访者的问题已经超出心理咨询所能帮助的范畴，如来访者出现有幻觉、妄想或严重的认知、行为障碍等情况时，应建议来访者及时转到相关的医院进行诊治，以防贻误治疗时机，酿成不良后果。七、回访设置:心理咨询的回访设置，包括咨询方案进行过程中的回访和咨询最终结束后的回访。参考文献1.李晓驷.心理治疗设置的作用及其意义[J].上海精神医学杂志，2003年第15卷第1期.2.曾奇峰.在心理治疗中治疗师分别使用普通话和方言的心理动力学分析[J].TheChinese-GermanJournalofClinicalOncology,2000,17(04),202-203页3.吴和鸣,张铭莉.心理治疗室中的烟雾[J].TheChinese-GermanJournalofClinicalOncology中德临床肿瘤学杂志(英文版),2000,17(04),204-205页4.StephenBarrett,张宜宏.心理治疗中的不当行为[J].TheChinese-GermanJournalofClinicalOncology,2001,18(04).245-246页注：版权归原作者所有。