教育机构幼儿报名登记表

慧赢童学馆报名登记表NO：_________注：对幼儿及家庭资料严格保密，请家长务必仔细填写！姓名年龄性别民族幼儿照片二寸蓝底爱好曾就读幼儿园是否独生子女是（）否（）姓名年龄性别爱好就读培训班家庭现住址一、您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“√”）水痘皮肤病肝炎肺炎哮喘胃病骨折肾病腮腺炎癫痫心脏病风疹贫血其他（请写明疾病名称）：二、对哪些食物过敏？无（）；有（）主要是：三、对哪些药物过敏？无（）；有（）主要是：四、还有那些注意事项：我对以上事项均已知晓、认可，并如实向幼儿园反映孩子的健康状况。称谓姓名文化程度工作单位手机微信号父亲母亲填表人：家长签字：注意：请家长仔细阅读本备注事宜，本着对孩子和学校负责的态度，如实填写，如因填写情况不明或不实所造成的儿童病情延误或救治措施不力而形成成果的，责任由填写者自负。