神经内分泌肿瘤

胃神经内分泌肿瘤的诊治Gastricneuroendocrinetumours患者，男性，71岁，因“反复腹部不适2月余”入院。我院胃镜提示：胃体粘膜病变，胃体息肉。病理：胃体粘膜慢性炎伴中度肠化伴中度异型增生。我科住院行ESD术。病理•1.“胃体息肉”①神经内分泌肿瘤G1，肿瘤大小0.5cm×0.4cm×0.3cm，紧贴切缘。CK7[-]CK20[-]Syn[+]CgA[+]Ki-67[+]1-2%②增生性息肉伴局灶糜烂•2.“胃窦ESD标本”增生性息肉伴囊性胃炎及肠上皮化生，部分腺上皮中度异型增生，小灶中-重度异型增生（高级别上皮内瘤变），侧切缘和基底切缘均未累及。粘膜肌层和粘膜下层内见淋巴管和小血管增生、扩张。患者，女性，59岁，因“体检发现胃肿物2天”入院。胃镜提示贲门粘膜下隆起，胃体息肉。于我科行ESD术。病理•“胃体”神经内分泌肿瘤，G1（低级别），肿瘤大小0.9cm×0.6cm×0.4cm，位于粘膜层至粘膜下层，紧贴两侧切缘，基底切缘未净。“贲门”平滑肌瘤免疫组化结果:免疫组化：Syn[+]CgA[+]CK[+]Vim[-]CD117[-]S100[-]CD34[-]Ki-67[+]＜2%Des[-]•1、对于ESD切缘干净的术后怎么随访？•2、对于切缘累及的接下来怎么治疗？目录流行病学辅助检查病理治疗临床表现术后随访概念神经内分泌细胞概念：体内可以内分泌胺和（或）肽类物质（激素）的细胞特点：胞浆具有大量神经内分泌颗粒，弥散分布于全身，可以成器官、成群存在：下丘脑、垂体、松果体、鼻腔、消化道、甲状腺、胰腺、乳腺、皮肤（中枢肽神经元和外周内分泌细胞）目录CONTENTS流行病学辅助检查病理治疗临床表现随访概念•起源:神经嵴学说：胚胎发生时期的外胚层神经嵴发生，游走走到不同的器官，故称为神经内分泌细胞•矛盾：并非都来自于神经嵴，随部位不同，有不同的起源，内分泌细胞与其他上皮一样来源于内胚层•干细胞学说：消化管神经内分泌细胞主要起源于消化管腺体底部的全能干细胞，干细胞具有向腺上皮和内分泌细胞双向分化的功能•总之：从认识神经内分泌细胞的本质和目前研究者的共识和习惯来看，为了明确其神经与上皮双向分化的的特点，还是称其为神经内分泌细胞神经内分泌肿瘤弥散分布于机体许多器官和内分泌腺的神经内分泌细胞所发生的异质性肿瘤(肽能神经元和内分泌细胞）（APUD肿瘤、弥散神经内分泌肿瘤、类癌）目录CONTENTS流行病学辅助检查病理治疗临床表现随访概念•胃神经内分泌肿瘤占胃肠胰腺神经内分泌肿瘤的3.7–14.6%，发病率0.1~0.15/十万人数•近40年来胃肠道发病率增加了10~16倍•a、发病率真正的增加•b、神经内分泌肿瘤分类的改变•c、内镜检查的发展•d、对神经内分泌肿瘤的认识增加•e、有报道指出神经内分泌肿瘤发病与PPI使用有关•平均发病年龄60-67岁•性别无明显差异M.Fraenkel,MD,Lecturer.Epidemiologyofgastroenteropancreaticneuroendocrinetumours[J].BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology.2012:691–703ScherüblHetal.Neuroendocrinetumorsofthestomach(gastriccarcinoids)areontherise:smalltumors,smallproblems?.Endoscopy2010;42:664–671•我国缺乏对神经内分泌肿瘤的流行病学资料•男女比例为1.19：1，平均发病年龄44.8岁。胃神经内分泌肿瘤郭林杰,唐承薇.中国胃肠胰神经内分泌肿瘤临床研究现状分析.胃肠病学.2012:17(5),276-278.内分泌细胞增生异型增生-类癌(高分化)不典型类癌(中分化)神经内分泌癌(低分化)NO.1NO.2NO.3NO.4消化系统神经内分泌肿瘤的分化是一个循序渐进的过程：存在着组织学由高到低，生物学行为由良到恶的各个阶段。影响神经内分泌肿瘤预后因素目录CONTENTS流行病学辅助检查病理治疗临床表现随访概念g-NENs可分为4个亚型:•1型g-NENs是由萎缩性胃底炎继发胃酸缺乏引起，复发率高。•2型g-NENs则是由于胃泌素瘤分泌大量激素导致高胃泌素血症(卓艾综合征)引起，绝大部分患者合并多发性内分泌腺瘤病1型(MEN1)。•3型g-NENs散发神经内分泌肿瘤（与高胃泌素血症无关）•4型g-NENs即低分化神经内分泌癌RogerK.Moreira,PATHOLOGYOFGASTROINTESTINALNEUROENDOCRINETUMORS:ANUPDATE.SurgicalPathology.2010;3,327–347•1型g-NET•常见于女性，多为非功能性•临床表现：嗳气，上腹饱胀感，或头晕乏力（恶性贫血所致）•常因消化不良、大细胞或缺铁性贫血就诊•内镜检查发现胃神经内分泌肿瘤临床表现Ting-TingLi,Classifcation,clinicopathologicfeaturesandtreatmentofgastricneuroendocrinetumors.WorldJGastroenterol.2014:20(1)118-125.•2型g-NET•常见于男女性比例相似•约35%患者诊断过程中已发生转移，23-29%为多发性内分泌腺瘤病1型(MEN1)。•临床表现：卓艾综合征，烧心反酸，胃痛，腹泻，应用PPI药物后症状缓解，停药后复发•常因消化不良、大细胞或缺铁性贫血就诊•胃泌素瘤常见于胰腺和十二指肠，胰腺胃泌素瘤常为MEN1患者。胃神经内分泌肿瘤临床表现Ting-TingLi,Classifcation,clinicopathologicfeaturesandtreatmentofgastricneuroendocrinetumors.WorldJGastroenterol.2014:20(1)118-125.•3型g-NET•50%患者就诊时已发生转移•患者无高胃泌素血症、胃酸分泌正常、无萎缩性胃炎/胃泌素瘤•3-8%患者可有非典型性类癌综合症，主要表现为皮肤潮红伴瘙痒胃神经内分泌肿瘤临床表现Ting-TingLi,Classifcation,clinicopathologicfeaturesandtreatmentofgastricneuroendocrinetumors.WorldJGastroenterol.2014:20(1)118-125.•4型g-NET•比较罕见，男性发病率高于女性•大多数患者在就诊是为进展期并且有远处转移•临床表现与腺癌相似：出血、梗阻胃神经内分泌肿瘤临床表现Ting-TingLi,Classifcation,clinicopathologicfeaturesandtreatmentofgastricneuroendocrinetumors.WorldJGastroenterol.2014:20(1)118-125.类癌综合症中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识.临床肿瘤学杂志.2013:18(9)815-832.胃神经内分泌肿瘤发病机制黏液细胞胃泌素G细胞生长抑素D细胞EC细胞主细胞壁细胞ECL细胞生长抑素D细胞EC细胞胃神经内分泌肿瘤发病机制胃壁G细胞ECL细胞壁细胞生长抑素D细胞（—）（+）HClHCl（—）（+）（+）组胺胃泌素DavidA.Crosby,GastricNeuroendocrineTumours.DigSurg:2012;29:331–3481型胃神经内分泌肿瘤发病机制胃壁G细胞ECL细胞壁细胞生长抑素D细胞（—）↓（+）HCl↓HCl↓（—）↓组胺胃泌素↑增殖↓DavidA.Crosby,GastricNeuroendocrineTumours.DigSurg:2012;29:331–3482型胃神经内分泌肿瘤发病机制胃壁G细胞ECL细胞壁细胞生长抑素D细胞（—）（+）HCl↑HCl↑（—）（+）↑（+）↑组胺胃泌素↑×增殖×DavidA.Crosby,GastricNeuroendocrineTumours.DigSurg:2012;29:331–348胃神经内分泌肿瘤发病机制1、2、3型GNET与4型区别在于分化好和分化差1、2型与3型GNET区别在于是否存在高胃泌素血症1型与2型GNET区别在于引起高泌素血症原因生长抑素受体闪烁扫描计算机断层成像（CT）超声检查内镜磁共振成像（MRI）目录CONTENTS流行病学辅助检查病理治疗临床表现随访概念•CT为最基本的影像学检查，可评价肿瘤分期及转移情况，也可用来检测肿瘤治疗后复发情况。MRI在病灶显示情况较CT好•生长抑素受体扫描用于原发肿瘤、肿瘤分期、肿瘤复发以及评价是否可以运用肽受体放射性核素治疗。对于肿瘤较小和生长抑素受体表达低的NET不能检测到•68Ga-标记的生长抑素抑制素类似物联合PET可以更好的显示病灶胃神经内分泌肿瘤辅助检查AndersSundin,GastricRadiologicalandnuclearmedicineimagingofgastroenteropancreaticneuroendocrinetumours.BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology.2012:26,803–818•GI-NENs主要通过内镜诊断，EUS可以协助局部肿瘤的分期以及内镜下的息肉切除。•g-NENs内镜活检应当包括最大的腺瘤的活检、胃窦部(2块)以及胃底(4块）•对于＞1～2cm的g-NENs应当行EUS检查。1型g-NENs不需要常规行CT/MＲI/SＲS检查，对于＞1～2cm的肿瘤内镜切除前应行超声内镜。2型g-NENs中由于易合并MEN-1，应当行全身检查。3型、4型g-NENs应按照胃腺癌进行全身检查。胃神经内分泌肿瘤辅助检查中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识.临床肿瘤学杂志.2013:18(9)815-832.胃神经内分泌肿瘤内镜表现分型TypeⅠTypeⅡTypeⅢ/Ⅳ胃镜特点息肉样改变平滑肌瘤样癌样病变肿物表面呈现红色或黄粉色外观中央可见不规则红斑凹陷血管丰富界限清楚的粘膜下病变粘膜多无破坏边缘呈堤状隆起的癌样局限性溃疡隆起边缘整齐界限清楚局限超声胃镜粘膜内或粘膜下层低回声圆形或椭圆形肿块，边缘清晰，外形光滑同TypeⅠ与胃溃疡或胃癌相同，变现为胃壁层次分层不清，部分互相融合、增厚呈低回声团块，边界不清，浆膜层完整或中断，部分病变周围可见肿大淋巴DermotOToole.EndoscopyandEndoscopicUltrasoundinAssessingandManagingNeuroendocrineNeoplasms.2015:4488–103..胃神经内分泌肿瘤内镜表现DermotOToole.EndoscopyandEndoscopicUltrasoundinAssessingandManagingNeuroendocrineNeoplasms.2015:4488–103..胃神经内分泌肿瘤内镜表现DermotOToole.EndoscopyandEndoscopicUltrasoundinAssessingandManagingNeuroendocrineNeoplasms.2015:4488–103..胃神经内分泌肿瘤内镜表现DermotOToole.EndoscopyandEndoscopicUltrasoundinAssessingandManagingNeuroendocrineNeoplasms.2015:4488–103..•胃神经内分泌肿瘤辅助检查RogerK.Moreira,PATHOLOGYOFGASTROINTESTINALNEUROENDOCRINETUMORS:ANUPDATE.SurgicalPathology.2010;3,327–347胃神经内分泌肿瘤辅助检查嗜铬