心血管疾病围手术期评估2018

风险尽知有备而战——心血管疾病围手术期评估•如何评估冠心病患者缺血风险和出血风险？•如何为冠心病患者选择最佳血运重建治疗方案？冠心病患者PCI/CABG围手术期风险评估•能否耐受手术？•手术安全性如何？•围手术期如何用药？非心脏手术术前心血管风险评估心血管疾病围手术期评估•如何评估冠心病患者缺血风险和出血风险？•如何为冠心病患者选择最佳血运重建治疗方案？冠心病患者PCI/CABG围手术期风险评估•能否耐受手术？•手术安全性如何？•围手术期如何用药？非心脏手术术前心血管风险评估心血管疾病围手术期评估TracyWang,presentedatACC30thMar,2009缺血风险：•死亡•心肌梗死•卒中•急性/亚急性血栓形成•无复流现象出血：•血流动力学障碍/低血压•停用抗血小板药物•输血的不良反应•交感兴奋•…如何平衡？通常面临的临床实际情况…2011年欧洲心脏病学会指南推荐评估缺血风险（GRACE）和出血风险（CRUSADE）•GRACE评分预测住院期间和出院后长期缺血风险•CRUSADE评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal2011doi:10.1093/eurheartj/ehr236GRACE评分评估住院期间和出院后长期缺血风险•评估住院期间死亡风险以及出院后6个月死亡风险•在多个大型数据库中得以验证有效性•还可评价死亡/再发心梗的长期风险*GrangerCB,etal.ArchinternMed.2003;163:2345-2353.*EagleK,atal.JAMA.2004;291:2727-2733.网络版可下载出血评估的有效工具——CRUSADE评分CRUSADE出血评分计算器（可从获得）Circulation2009;119;1873-1882•从71,277例患者纳入的登记研究CRUSADE数据库中衍生而来，并在同一数据库17,857例患者中验证其有效性•CRUSADE评分30的出血中高危患者死亡风险较无出血患者升高2~3倍SubherwalSetal.Circulation.2009;119:1873-1882抗血小板聚集高缺血事件风险高出血事件风险“平衡点”缺血风险出血风险既往：平衡安全性和有效性追求临床“净”获益Ferreiro&Angiolillo.ThrombHaemost2010缺血风险与出血风险升高相并行两个评分系统评价指标有四项接近GRACE缺血风险评分•年龄•心率•收缩压•心肌坏死标志物•血肌酐•心跳骤停•心衰（Killip分级）•心电图ST段变化CRUSADE出血风险评分•性别•心率•收缩压•糖尿病•肌酐清除率•血球压积•充血性心力衰竭•既往血管性疾病史推荐使用评分系统和风险分层对冠心病患者进行评估，决定血运重建策略易用性：床旁或导室室评估重复性：评价依据可靠的临床资料准确性：能准确预测患者临床事件发生1.优势类型2.病变数目3.累及节段和病变特征该评分系统在原有的12个冠脉相关问题基础上结合另外7大因素：年龄、肌酐清除率、是否为无保护左主干病变、左室功能、性别、慢性阻塞性肺疾病、以及周围血管病分叉病变开口病变严重迂曲病变完全闭塞病变严重钙化病变三分叉病变长度＞20mm血栓病变弥散/小血管病变SYNTAXII评分在指导CABG和PCI决策的选择上优于传统SYNTAX积分FarooqV,etal.Lancet2013;381(9867):639–650中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）中指出在血运重建策略选择方面：对合并左主干和/或前降支近段病变、多支血管病变的稳定冠心病患者，应根据SYNTAX评分和SYNTAXII评分评估中远期风险，选择PCI或冠状动脉旁路移植术EUROSCOREII评分评分系统基于最新的临床数据，可以更好的反映现代临床心脏手术水平，与最初版本相比，预测患者死亡风险的准确性更高HickeyGL，etal.EurJCardiothoracSurg2013;43(6):1146–1152.评估心脏外科手术死亡风险胸外科医师协会（STS）评分是CABG和CABG联合瓣膜手术的特异性预测模式，包含患者年龄、性别、身高、体重等个人因素和既往心脏病病史、肾功能、外周血管病变等临床因素。可用于预测住院期间或30天的死亡率，以及住院期间并发症的发生率ShahianDM,etal.AnnThoracSurg2009;88(1Suppl):S2–22.•如何评估冠心病患者缺血风险和出血风险？•如何为冠心病患者选择最佳血运重建治疗方案？冠心病患者PCI/CABG围手术期风险评估•能否耐受手术？•手术安全性如何？•围手术期如何用药？非心脏手术术前心血管风险评估心血管疾病围手术期评估以下建议均以2014年美国ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗指南为依据200220072014美国ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗指南Circulation.2014;130:e278-e233.患者一般情况和手术风险的评估外科手术前心脏评估步骤围手术期的治疗2014年美国ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗指南并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗需要启动术前评估和处理的心血管疾病疾病：类型举例：不稳定的急性冠脉综合征不稳定或严重的心绞痛*(CCSclassIIIorIV)近期(一月）心肌梗死失代偿的心功能不全NYHA心功能评分IV级进行性恶化或新近出现的心功能不全确切的心律失常高度房室传道阻滞II度II型房室传道阻滞III度房室传道阻滞有症状的室性心律失常室上性心律失常(包括心房纤颤)伴心室率难以控制(静息时HR100bpm)有症状的各类心动过缓近期出现的室性心动过速严重的瓣膜疾病严重的主动脉瓣狭窄(主动脉瓣跨瓣压差大于40mmHg,瓣口面积小于1.0cm2,或有典型临床症状)有症状的二尖瓣狭窄(progressivedyspneaonexertion,exertionalpresyncope,orHF)CCSindicatesCanadianCardiovascularSociety;HF,heartfailure;HR,heartrate;MI,myocardialinfarction;NYHA,NewYorkHeartAssociation.*AccordingtoCampeau.10†Mayincludestableanginainpatientswhoareunusuallysedentary.‡TheACCNationalDatabaseLibrarydefinesrecentMIasmorethan7daysbutwithin30days)心功能状态评估•NYHAI-IV级•收缩期心衰（EF值）•舒张期心衰心律失常（恶性）•缓慢型•快速型血压状态心肌损伤标志物•心肌酶学•脑钠肽心脏功能评估心脏基本状态评估运动耐量评估表代谢当量（METs）问题：你能够做下列活动吗？1METs能照顾自己吗？能自己吃饭、穿衣、使用工具吗？能在院子里散步吗？能按3-5km/h速度行走吗?4METs能做轻度家务（打扫房间、洗碗）吗？能上楼或爬坡吗？能快步走（6-8km/h）吗？能短距离跑步吗？能做较重家务（拖地、搬动家具）吗？10METs能参加较剧烈活动（跳舞等）吗？能参加剧烈活动（游泳）吗？运动耐量分级：优秀（10METs），中等（4-10METs)，差（4METs）♣4METs患者耐受力差，手术危险性大，♣4METs则临床危险性较小40岁70kg男性安静状态----1MET心脏功能评估心血管危险性评估识别存在心脏并发症高风险的老年患者对于抉择合适的围术期治疗和有效告知手术风险至关重要表1:改良心脏危险指数(RCRI)参数计分高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术）1缺血性心脏病（心肌梗塞病史或目前存在心绞痛、需使用硝酸酯类药物、运动试验阳性、ECG有Q波、或既往PTCA/CABG史且伴有活动性胸痛）1慢性心力衰竭病史1脑血管病史1需胰岛素治疗的糖尿病1术前肌酐2.0mg/dl1总计6表2根据危险评分确定心脏并发症发生率分级计分心脏并发发症发生率1级0分0.4%（低危）2级1分0.9%（低危）3级2分6.6%4级⩾3分11.0%注意：该评分不适用于进行大血管手术病人外科手术风险的评估高危手术(心脏事件5%)中危(心脏事件1%5%)低危(心脏事件1%)急诊大手术,尤其老年人胸腹腔内手术内镜手术主动脉、大血管及外周血管手术颈动脉内膜剥脱术活检手术伴大量失血和液体丢失的手术头颈手术白内障手术骨科手术乳腺手术前列腺手术不同类型心脏病患者非心脏手术前心脏危险性评估临床特征分级外科手术风险分级高危中危低危心脏功能好心脏功能差心脏功能好心脏功能差高危取消或延缓手术进一步检查进一步检查进一步检查进一步检查中危取消或延缓手术不需检查可手术进一步检查不需检查可手术不需检查可手术低危取消或延缓手术可能检查不需检查可手术不需检查可手术不需检查可手术是否需要急诊非心脏手术？进手术室围手术期监测、术后风险分层和危险因素处理ACS？依据指南评估和治疗低危手术？进行择期外科手术功能良好（MET≥4）且无症状？在指南指导下进行手术或改变治疗策略（无创）依据指南进行血运重建治疗进一步检查是否会影响手术决策或围术期管理？第一步第二步第三步第四步第五步是否或不详否否否术前心脏评估步骤是是是进行择期外科手术已知冠心病或存在危险因素的患者否是药物负荷检查异常正常第六步第七步非心脏手术前冠脉血运重建•如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应症，非心脏手术前可行血运重建（I，C）•如果仅为减少围手术期心脏事件，不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建（III，B）围手术期治疗对于球囊扩张及植入裸金属支架（BMS）的患者，择期非心脏手术应分别延迟14天和30天（I，B）对植入药物洗脱支架（DES）的患者，择期非心脏手术最好延迟365天（I，B）围手术期治疗既往PCI患者择期非心脏手术的时机如果DES植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟180天（IIb，B）对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入30天内、药物洗脱支架植入12个月之内不推荐择期非心脏手术（III，B）对于围手术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后14天内择期非心脏手术（III，C）围手术期治疗既往PCI患者择期非心脏手术的时机对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始4-6周但需要行紧急非心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益（I，C）对于植入冠脉支架但必须停止P2Y12血小板受体阻滞剂才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始P2Y12血小板受体阻滞剂治疗（I，C）围手术期治疗抗血小板药物在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围手术期抗血小板治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定（I，C）对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当可能增加心脏事件的风险超过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林（IIb，B）对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林没有获益（III，B），除非缺血事件的风险超过外科出血的风险（III，C）围手术期治疗抗血小板药物围手术期抗血小板治疗长期服用β受体阻滞剂的手术患者可继续服用（I，B）术后根据临床情况使用β受体阻滞剂是合理的，无关何时开始使用（IIa，B）对于心肌缺