开展血栓与止血检测的临床意义

1思塔高诊断产品贸易（上海）有限公司开展血栓与止血检测的临床意义2血栓与止血是近十几年迅速发展的新兴边缘学科，涉及临床各科各种疾病：™心梗；™脑梗；™重症肝炎；™血友病；™血管性血友病（VWD）；™深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）；™弥散性血管内凝血（DIC）；™抗磷脂血栓综合征；™易栓症诊断和分型；™...3血栓与止血学的基础知识术前凝血筛查的临床意义抗凝溶栓治疗的用药监测DIC的实验室诊断血栓与止血检测的标本采集及处理要求4血栓与止血学的基础知识血凝基础知识一期止血二期止血瀑布学说的补充和改进5血液成分Â55%血浆™营养成分™代谢产物Â45%细胞红细胞（携氧到细胞），白细胞（免疫），血小板（止血）6止血约3—5升血液™动脉、静脉、毛细血管总长度超过100,000km止血作用™防止血液丢失™止血™保持血液呈流动状态（防止血栓）Cardiovascularsystem7止血3步骤初期止血（一期止血）™血管壁、血小板和粘附蛋白的相互作用Î血小板凝块凝血（二期止血）™巩固血小板凝块Î不溶性纤维蛋白网凝血因子和凝血因子抑制物纤溶调节™凝块消散纤溶激活物和抑制物8Blood血管内皮内皮下层组织血管壁完整的血管内皮无血栓发生倾向™血管扩张剂的合成（前列环素）™有限的凝血酶生成™纤溶调节™与血小板或凝血因子无反应9血管内皮内皮下层组织血管壁受损血管壁受损时™暴露内皮下层™血小板粘附™凝血和纤溶启动血小板凝血因子10初期止血..........................................................................................3、聚集DD血小板凝块血小板凝块............2、活化形状改变...........................................2、活化释放释放........................未活化血小板....................................血管壁收缩1、血小板黏附血管壁损坏血小板11初期止血检测项目出血时间（BT）VWF™抗原测定™活性血小板计数血小板聚集血小板活化标志物（β-TG，PF4，GPV）血小板功能特殊检测12病例1：血管性血友病（VWD）女性26岁月经30天未净。有鼻衄，月经量多史。PE：轻度贫血貌，皮肤散在新鲜出血点与陈旧性紫斑血常规：Hb82g/L，WBC6.8X109，PLT96X109/LBT20，APTT44.7，PT11.7，TT15.2血小板聚集：ADP（2um)53.4，53.2，59.8Risto(1.25)12.7，10.1，15.3VWF:Ag21.7%，血浆中存在各种分子量的多聚物。13纤维蛋白，是凝血过程中各种酶通过瀑布反应过程的昀终产物，用于巩固血小板凝块由活化的凝血因子和凝血因子抑制物共同参与酶底物产物结合反应凝血14凝血因子常用名纤维蛋白原凝血酶原易变因子稳定因子抗血友病因子A抗血友病因子BStuart因子Rosenthal因子Hageman因子纤维蛋白稳定因子因子IIIVVIIVIIIIXXXIXIIXIII功能底物蛋白酶原辅因子蛋白酶原辅因子蛋白酶原蛋白酶原蛋白酶原蛋白酶原蛋白酶原XIIXIIXIIaXIIaXIaXIaXIXIIXIXVIIIaVIIIaIXaIXaVIIVIIVIIaVIIaXXIIIIIIIIaaVaVaXaXaVVVIIIVIIIXIIIXIIIXIIIaXIIIaFibrinFibrin活化酶15主要的凝血因子因子常用名特性分子量(kD)VK依赖半寿期(h)血浆中含量（μg/ml）Ⅰ纤维蛋白原血凝块340N72－120150－415Ⅱ凝血酶原蛋白酶72Y67－106100Ⅲ组织因子辅因子NⅤ易变因子辅因子330N12－367Ⅶ稳定因子蛋白酶63Y4－60.5Ⅷ抗血友病因子辅因子267N10－121－8Ⅸ蛋白酶55Y18－405Ⅹ蛋白酶55Y24－6010Ⅺ蛋白酶160N48－844－6Ⅻ接触因子蛋白酶80N52－6030－45XIII纤维蛋白稳定因子蛋白酶320N3－7(d)？25PK前激肽释放酶蛋白酶85N35？35－50HMWK高分子量激肽原蛋白酶120N6.5(d)？70－9016凝血16激活XIIXIIXIIaXIIaXIXIXIaXIaIXIXIXaIXaPF3PF3VIIIaVIIIaCaCa++++内源性途径VIIVII--TFTFVIIaVIIa--TFTF外源性途径共同途径IIIIIIaIIaXXXaXaPF3PF3VaVaCaCa++++VIIIV纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白CaCa++++CaCa++++17PT凝血酶原时间18XIIXIIXIIaXIIaXIXIXIaXIaIXIXIXaFP3IXaFP3VIIIaCaVIIIaCa++++VIIVII--TFTFVIIaVIIa--TFTFFibrinogenFibrinogenFibrinFibrinIIIIIIaIIaPTPTXXXaFP3XaFP3VaCaVaCa++++PTPT对因子对因子II,V,VII,XII,V,VII,X和低纤维蛋白原敏感和低纤维蛋白原敏感促凝血酶原激酶促凝血酶原激酶Ca++Ca++19PT：凝血酶原时间20PT的临床应用手术前的筛选试验凝血因子缺乏的筛选™先天性缺乏™获得性缺乏新生儿出血性疾病肠道重吸收障碍肝病（肝硬化，肝炎，黄疸）弥散性血管内溶血（DIC）口服抗凝剂治疗的监测21PT：凝血酶原时间PT的结果表示：凝固时间（sec）–用于术前筛查和因子缺乏的筛查凝血酶原时间比值（PTR）–较少使用活动度（%）–肝脏功能评价的较好指标国际正常化比率（INR）–口服抗凝剂监测（internationalnormalizedratio），即用国际参照凝血活酶标定所用凝血活酶的ISI值，用标好ISI的试剂测待测标本与参比血浆的PT（S），其结果用INR表达，从而建立了PT结果的室间可比性。INR=（患者PT时间/正常参考PT时间）ISI22APTT活化部分凝血活酶时间23XIIXIIXIIaXIIaXIXIXIaXIaIXIXIXaIXaFP3FP3VIIIaVIIIaCaCa++++VIIVII--TFTFVIIaVIIa--TFTFFibrinogenFibrinogenFibrinFibrinIIIIIIaIIaXXXaXaFP3FP3VaVaCaCa++++APTTAPTT激活物激活物++磷脂磷脂CaCl2CaCl2APTTAPTT对因子对因子XII,XII,XI,IX,VIII,X,II,VXI,IX,VIII,X,II,V和低纤维蛋白原和低纤维蛋白原敏感敏感24APTT：活化部分凝血活酶时间25APTT的临床应用手术前的筛选试验凝血因子缺乏的筛选™先天性缺乏凝血因子VIII缺乏-血友病A凝血因子IX缺乏-血友病B凝血因子XI或XII缺乏VWD（低VIII因子）™获得性缺乏肝病，DIC，...肝素抗凝治疗监测狼疮抗凝物（LA）检测26Fib：纤维蛋白原IIaIIa纤维蛋白过量的凝血酶Clauss法-WHO推荐的Fib检测方法27Fib临床应用Fib正常范围（成人）：™2-4g/l（200-400mg/dl）™手术前的筛选试验™诊断质量缺陷（异常纤维蛋白原血症）数量缺陷（先天性或获得性）™Fib水平升高炎性综合征，糖尿病，肥胖，血栓性相关性疾病28TT：凝血酶时间IIaIIa纤维蛋白定量的凝血酶29TT临床应用TT延长表示（和/或）™Fib异常质量（异常纤维蛋白原血症）数量：–先天性低或无纤维蛋白原血症–获得性低纤维蛋白原血症（肝病，DIC）™存在肝素、水蛭素™存在FDP30传统的凝血途径的修改外源性的第Ⅶ因子在组织因子的结合下既可激活Ⅹ因子，又可激活内源性的第Ⅸ因子，从而打破了内源与外源的界限。第Ⅻ因子缺乏时并不引起出血，这说明第Ⅺ因子并不一定只被Ⅻ因子激活，现已证明Ⅺ本身具有自身激活作用。凝血酶（Ⅱ因子）也可激活Ⅺ因子，原来认为只有Ⅻ因子才能激活Ⅺ因子。TF被激活并与Ⅶ因子结合后会被一种组织因子途径抑制物（TFPI）所抑制；后者已成为一种新型抗凝剂。31凝血途径修订版32卫生部文件卫医发[2000]412号----------------------------------------------------------------卫生部关于印发出、凝血时间检验方法操作规程的通知各省、自治区、直辖市卫生厅（局），新疆生产建设兵团卫生局：经专家论证并经我部审核同意，现将《出、凝血时间检验方法操作规程》印发给你们，请通知各级医疗机构遵照执行。同时对出、凝血时间检验方法提出如下要求：一、停止使用出血时间测定项目的Duke法，但出血时间的检验项目不能废除。若临床怀疑血管壁异常所致出血性疾病时（如血管性血友病、单纯性紫癜、过敏性紫癜等）可使用出血时间测定器法检测出血时间。二、停止使用凝血时间测定玻片法和毛细血管法，用活化部分凝血活酶时间（APTT）或全血凝固时间（CT,试管法测定进行替代)三、停止使用一般外科手术前的常规出血时间检测，用活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆凝血酶原时间（PT)和血小板计数（PLT）联合检测替代，如临床有出血史时另加出血时间测定器法进行出血时间检测。请将以上要求及时通知到各级各类医疗机构。在实施过程中，有条件的医疗机构要尽快尽快达到上述要求。条件不具备的，必须在2001年12月31日前达到要求。附件：出、凝血时间检验方法操作规程------------------------------------------------------抄送：教育部、国家中医药管理局、总后卫生部、部直属有关单位、卫生部临床检验中心、中华医学会---------------------------------------------------------------------------------------------------------卫生部办公厅二OOO年十一月二十四日印发---------------------------------------------------------------------------------------------------------校对：李大川33外科手术前止血功能评估，主要根据病史，体格检查和实验室检查资料确定手术出血危险，有止血功能缺陷的病人必须从手术前筛选出来，要确定病人是否有止血功能缺陷，特别是有些患者仅存在轻微止血异常，只有在损伤时（如手术）才表现出血不止，除了临床资料外，选择有效的检查方法非常重要。手术前止血功能的评价34ITP和VWD时两种BT测定结果比较（瑞金医院）Duke法BT测定器法ITP701.612.750~706.336.730~5029.674.63042.992.4VWD32.667.435APTT31.5~42.6s延长(例)对照10s124395正常(例)1复钙时间2.18~3.77延长(例)4.012480正常(例)31普通管法5.05~9.86延长(例)10.012270正常(例)231玻片法1.44~7.15延长(例)8.0210正常(例)10431毛细管法1.51~6.22延长(例)7015正常(例)11431因子VIII:C和XI:C测定(一期法)结果(%)凝血时间正常值11~55~2525~45延长率检测方法(min)(重型)(中型)(轻型)(亚临床型)(%)5种凝血时间检测敏感性的比较361997-1999年术前患者止凝血功能筛查结果的比较（华西医科大）时间（年）筛检方法测定例数异常例数异常检出率（%）1997BT、CT8,83230.0331998BT、CT10,18450.0491999PT、APTT、PLT12,5782862.2737另外，该方法还可以为进一步检查提供线索，从而为确定出血原因提供重要依据。目前，拟对外科常规术前检查