早产新进展-杨华光

LOGO先兆早产、早产的研究进展第四军医大学唐都医院妇产科杨华光第四军医大学美国：2001年有28,000例新生儿死于出生后的一年内，其中2/3是早产；早产儿能否存活主要取决于胎龄；从死亡或严重的病率来看，并发症多发生于26周前的早产儿，24周前的全部都有并发症；一、流行病学资料第四军医大学二、早产的发病率美国为12.1％，法国：5.3％（单胎），47.8％（双胎），中国：5～15％，先兆早产为20%-28％新生儿死亡75%发生于早产儿，其中2/3以上发生于孕龄32周的早产儿。在发达国家，孕龄≥32周的早产儿几乎100%可存活。第四军医大学三、先兆早产、早产的定义孕28周至不足37周间分娩者。先兆早产：孕28周至不足37周，宫缩每次间隔10分钟，伴有宫颈管缩短，但宫口扩张≤2cm，颈管消退75%；早产临产：孕28周至不足37周，规律宫缩（20min≥4次，持续≥30秒，伴宫颈管缩短≥75%，宫口扩张≥2cm以上。第四军医大学四、早产的分类自发性早产：75%；治疗性早产：25%，妊娠并发症或合并症需要提前终止妊娠者，即医源性或复杂的病理产科因素。第四军医大学四、早产分类＜28w，极早产(流产)；28-31w，早早产；32-36w，轻微早产；32-33w，轻早产；34-36w，微早产。第四军医大学五、早产的原因内科及产科的并发症；绒毛膜羊膜炎宫颈机能不全、宫颈扩张下生殖道的感染牙周病第四军医大学早产的原因28%单胎早产中：约一半为先兆子痫，1/4胎儿窘迫，1/4FGR、胎盘早剥、胎儿死亡；72%为自然早产，有或无早破膜。内科及产科的并发症第四军医大学20%早产发生于无临床感染、胎膜完整的病例，经腹羊膜腔穿刺发现有细菌、病毒的产物；609例胎膜完整的剖宫产中,肯定在绒毛膜羊膜发现微生物者，早产明显地；大肠杆菌可渗透存活的膜，因此胎膜对上行感染不是绝对的屏障。早产的原因绒毛膜羊膜炎第四军医大学宫颈机能不全：增加早产机会。评估对宫颈扩张行宫颈环扎的价值，5份回顾，2份随机，4/7认为有利,其余认为无效。宫颈扩张：孕中期后的无症状宫颈扩张可引起早产分娩，但有的作者证实产前宫颈的扩张并不影响早产及早产分娩干预的频率。早产的原因宫颈因素第四军医大学24～28周2929例滴虫及霉菌感染，不增加早产；滴虫孕妇，新生儿LBW，早产，围产死亡2倍；沙眼衣原体并不增加早产的发生，414例衣原体感染，随机接收红霉素或对照，早产的发生率相似。早产的原因下生殖道的感染第四军医大学细菌性阴道病：与羊水感染的机制相似，常伴有流产、早产、早产胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、羊水感染。牙周病：口腔的细菌尤其是厌氧菌(梭杆菌、嗜二氧化碳嗜细胞菌属)常伴有孕妇的上生殖道的感染。孕妇有牙周炎与对照相比7倍增加早产。24～28周有牙周病在32周前分娩4倍，牙周病干预能明显降低37周前早产发生。早产的原因下生殖道的感染第四军医大学六、先兆早产的表现肚子发紧下腹坠胀腰背酸痛见红或血性分泌物轻微的宫缩。第四军医大学六、早产的表现有痛性或无痛性宫缩，如盆腔的受压感，月经样痉挛痛，阴道流水样分泌物；这些症状体征是早产的征象，常在24小时后出现早产。第四军医大学七、早产的预测－超声检查妊娠期宫颈长度正常值：经腹3.2-5.3cm，经阴道：3.2-4.8cm，经会阴：2.9-3.5cm；宫颈长度3cm是排除早产发生的较可靠指标；对有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度；漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴宫颈长度缩短才有意义。第四军医大学七、早产的预测－胎儿纤维结合素糖蛋白，由不同类型细胞及羊膜所产生，在母血及羊水中浓度高，在种植及维持胎盘连粘方面起作用；fFn酶联免疫法测定，50ng/ml为阳性。避免标本被母血或羊水污染，在妊娠20～35周时测出，是发生早产的有力指标。第四军医大学第四军医大学正常妊娠20周前，阴道后穹隆分泌物中可呈阳性改变，22－35周间，应呈阴性，36周后，可呈阳性。在正常妊娠的22-35周之间，宫颈阴道分泌物中的fFN的含量50ng/ml。在此期间，如fFN含量≥50ng/ml，则表明有可能发生早产。第四军医大学胎儿纤维结合素--试纸条标本收集：阴道窥镜检查时，用专用灭菌拭子在阴道后穹隆处，轻轻蘸取宫颈阴道分泌物约10秒钟。取出拭子，将拭子头插入含有缓冲液的试管内，充分混合10-15秒。拭子应该尽可能在试管内壁上滚动，以便保证标本尽可能多地溶于缓冲液之中。然后丢弃拭子。将测试条下端插入缓冲液中，准确放置10分钟。取出测试条，如出现两条线，则结果判定为阳性，否则请继续观察20分钟，并进行结果判读。第四军医大学第四军医大学评价—fFN和宫颈随机试验表明：先兆早产者如果fFN阴性，很少住院，住院日数。404例妊娠，在22～34周阳性结果，一周内分娩30%，二周内分娩41%；阳性fFN的干预：阳性值可能提示感染，但抗微生物治疗作用，在16317位妇女中，无明显作用。如果宫颈长度30mm或fFN阴性，早产的概率不大，从临床的角度看，医生也能利用上述检查避免不必要的处理，或以更慎重的方式应用皮质激素。第四军医大学孕32周之前发生早产的相对危险度第四军医大学第四军医大学八、早产的诊断确定孕周：根据既往月经周期、末次月经、前末次月经、早孕子宫大小、宫高腹围、早孕反应及胎动时间等判断。B超检查：根据B超尤其是早孕期第一次B超推算孕周与胎儿大小。一般来说，BPD≥85mm，股骨长度≥68mm，胎儿体重≥2500g。确定是否有胎膜早破。第四军医大学九、早产的治疗第四军医大学1.治疗目的和原则目的：延长孕期，促胎肺成熟，改善新生儿预后作用；原则：抑制宫缩、卧床休息、促胎肺成熟、抗生素应用、病因治疗和支持疗法，必要时宫内转运。第四军医大学2.继续妊娠的条件胎儿存活、无宫内窘迫、无畸形；估计出生后生活能力低；宫颈口扩张4cm；伴有内外科合并症或产科并发症但不加重，病情也不影响胎儿存活。有或无早破膜第四军医大学3.先兆早产的治疗一般治疗＋药物抑制宫缩孕激素β2激动剂β2激动剂＋孕激素＋寻治病因第四军医大学一般治疗左侧卧位，以提高子宫胎盘血流量，降低子宫活性，使子宫肌松弛，从而减少自发性宫缩。也有研究显示，仅仅卧床休息并不能减少早产发生，反而增加患者心理压力；静脉滴注平衡液500～1000ml，以扩张子宫胎盘血流灌注量，减少子宫活动，按100ml/h的速度进行。在进行上述处理的同时，作肛查或阴道检查，以了解子宫颈容受及扩张情况。如宫缩变稀、消失，尽量避免肛查或馁真，以免刺激、激发前列腺素及缩宫素的分泌。通过以上处理，40%～70%的患者不需其他治疗即愈。若情况不见改善，应再次肛查或阴道检查，以明确是否进展至难免早产而给予相应处理。第四军医大学目的：控制先兆早产症状，阻断早产进程。抑制宫缩的同时，判断早产发生的可能性。抑制宫缩的药物：16周前：孕激素；16周后：β2受体激动剂或β2受体激动剂＋孕激素。药物治疗第四军医大学早产处理中黄体酮的作用黄体酮维持子宫静止状态，阻断分娩的发动；异常的P/E比值可以解释早产的发生，且足月时予以黄体酮拮抗剂可以增加自然临产的几率；孕中晚期应用黄体酮可预防早产的发生。第四军医大学宫缩抑制剂的选择β2肾上腺素能受体激动剂硫酸镁：＞1.5-2.0g/h，钙离子通道阻滞剂：心痛定，前列腺素合成酶抑制剂：催产素受体拮抗剂第四军医大学β2受体激动剂硫酸舒喘灵（沙丁胺醇）FDA批准的适应症是平喘FDA安全等级分类属于C类说明书上有“孕妇禁用”安宝（盐酸利托君）1979年FDA批准FDA唯一批准用于早产的宫缩抑制剂FDA安全等级分类属于B类ACOG和Guideline推荐的宫缩抑制剂国家基本用药，进入医保目录第四军医大学宫缩抑制剂抗生素治疗促胎肺成熟促进胎儿生长宫内转运分娩方式4.早产临产的治疗原则第四军医大学5.早产胎膜早破(PPROM)荟萃分析围产儿死亡率高于未破膜者；在34周前破膜者，环扎对比未环扎者，妊娠后果相当；抗微生物治疗可能有利，发生绒毛膜羊膜炎、新生儿败血症、坏死性小肠结肠炎等明显减少；第四军医大学临床表现的绒毛膜羊膜炎的处理绒毛膜羊膜炎胎儿及新生儿的病率升高；有恶臭的阴道分泌物是绒毛膜羊膜炎的证据，WBC升高并不是可靠指标，发热是可靠诊断指标，38℃意味感染；应及早分娩。第四军医大学胎膜的修复O’Brien(2002)在研究用galatin在孕早中期破膜的病例中修复胎膜。第四军医大学早产胎膜早破推荐的处理方案无菌窥具检查宫颈扩张及消失情况；妊娠34周，无母儿分娩的指征，观察母儿情况，应用广谱抗生素，监护胎心及临产表现；若妊娠34周，未临产，开始催产素点滴引产；妊娠32w，地塞米松im，5mg/次，2次/日共4次；临产或引产时，静脉抗生素，预防链球菌的感染。第四军医大学胎膜完整的早产关键是如何能避免在34周前分娩，推荐：当有规律宫缩伴有宫口开及宫颈消失，应使用宫缩抑制剂。糖皮质激素增进胎肺成熟；产前苯巴比妥及Vk的应用：可减少新生儿颅内出血（不推荐二药合用）第四军医大学胎肺成熟度决定早产儿预后24周前，胎肺解剖发育不健全，表面活性物质很少，存活率极低；25-28周，胎肺解剖发育健全，但肺表面活性物质少，存活率很低；28-32周，肺表面活性物质生成增多，需高水平新生儿科支持；32-34周，肺表面活性物质急剧增加，胎肺接近成熟，存活率增加；大于34周，胎肺基本成熟。第四军医大学不同孕周早产儿预后不同孕周早产相关疾病和严重程度不同；28-32周：占远期神经系统发病率的50％，新生儿死亡率的60％；34-37周：近足月早产－与足月产儿患病率、死亡率几乎没有差异；30周前，胎儿在母体内增加1天，生存率提高3％。第四军医大学不同孕周活产后经复苏的婴儿的生存情况第四军医大学存活婴儿孕周与病率关系第四军医大学宫缩抑制剂的选择给药途径？什么人群？应用时机？应用哪种？应用多久？是否联合应用？副反应？宫缩抑制剂的应用宫缩抑制剂选择的相关因素第四军医大学安宝（盐酸利托君）荷兰solvay药厂研制，1972年欧洲上市1979年经美国FDA批准用于抗早产的药物目前仍是FDA唯一认可的抗早产药物FDA安全等级分级属于B类ACOG和国内抗早产Guideline的推荐用药第四军医大学安宝作用机理选择性与子宫平滑肌细胞膜β2受体结合，抑制钙的释放，降低细胞内钙离子浓度；降低钙离子浓度，直接抑制肌球蛋白--肌动蛋白收缩单位的结合；高选择性的子宫β2受体激动剂。第四军医大学安宝药代动力学注射剂(50mg/支)：0.15mg/分（15滴/分），1小时达最高血药浓度32-55ng/ml，分布半衰期6～9分钟，消除半衰期1.7-2.6h，90％在24h内经尿排出。片剂(10mg/片)：单次口服10mg，30-60分钟血药浓度达到最高5-15ng/ml，初始半衰期为1.3小时，终末半衰期为12小时。90％在24h内经尿排出。生物利用度约30%。第四军医大学安宝的适应证预防妊娠20周以后的早产、先兆早产第四军医大学应用方法发现宫缩症状立刻开始静点：100-200mg+500ml液体，起始剂量5滴/min，每10min增加5滴直至宫缩被抑制，最大量35滴/min，维持到宫缩完全停止后继续维持12-18小时以上；结束输注前半小时，口服片剂10mg,最初24h内，1次/2h，即12片/日，此后10～20mg，1次/4-6h，维持7-10天。24小时后，即第二天2片/4小时（12片/天）；第三天2片/6小时（8片/天）；共4盒出院带药，第四天至第十天2片/6小时（8片/天）；共6盒。第四军医大学“梯形”规范应用方法低剂量起始，逐渐加速(2h)伴随反应耐受下，最小宫缩抑制剂量维持2-3天在宫缩能被抑制的情况下逐渐减速1-2天低剂量静点维持或口服片剂宫缩抑制宫缩抑制逐渐降低并保持有效治疗浓度，预防宫缩复发第四军医大学盐酸利托君（安宝）用法静脉点滴最大剂量35滴/分钟心率控制在140次/分钟以下控制输液量不超过2500ml/日口服片剂最大剂量不超过12片/日第四军医大学孕妇和胎儿心率加