《绝经相关激素补充治疗规范诊疗流程专家共识》--系统审批通过版-1103.ppt

规范诊疗践行共识——《绝经相关激素补充治疗规范诊疗流程专家共识》解读目录共识背景及宗旨绝经相关激素补充治疗启用时机诊疗流程解读概述接诊处理随诊目录共识背景及宗旨绝经相关激素补充治疗启用时机诊疗流程解读概述接诊处理随诊中国绝经女性人数逐年增加1982年中国绝经女性人数为0.7亿，2008年增加到1.8亿5000700090001100013000150001700019000210001982年1990年2000年2008年万人中国50岁以上妇女总数2010年中国卫生统计年鉴与年龄、绝经相关的症状和疾病血管舒缩症状情绪不稳定睡眠障碍月经紊乱疲乏无力阴道萎缩性欲减退皮肤皱缩骨质疏松症动脉粥样硬化冠心病脑血管疾病40岁50岁绝经60岁70岁近70%的更年期女性会受到更年期症状的困扰对广东省珠江三角地区、山区、东西两翼地区的地市级、县级的围绝经期妇女4,489人进行问卷调查发现，绝经期妇女中有更年期症状的比例接近70％夏建红等.围绝经期妇女就诊及激素替代治疗态度调查.中国公共卫生.2005;21(1):83-84有更年期症状的比例68.7％不同专业医务人员对HRT的认识存在显著差异对绝经期妇女应用HRT的必要性认识对HRT知识的了解程度邵红芳等.上海地区医务人员对激素替代治疗知晓率及现状调查.生殖医学杂志.2011;20(1):1-4.***#*#**#**##**##**##**##**##**##与护士组比较,*P＜0.05,**P＜0.01;与妇产科医生组比较,#P＜0.05,##P＜0.01中国《绝经相关激素补充治疗规范诊疗流程专家共识》应运而生共识宗旨：为中国临床医生提供符合中国临床实践的、可操作性强的HRT规范诊疗流程目录共识背景及宗旨绝经相关激素补充治疗启用时机诊疗流程解读概述接诊处理随诊围绝经期开始的标志：发生两次月经周期长度改变围绝经期包括绝经前的这段时间（即自出现接近绝经的内分泌学、生物学和临床特征时起）至绝经后的一年21.现代妇产科进展.2010;19(3):161-164.2.WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHOscientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;1996围绝经期开始的标志：发生两次月经周期长度改变(与以前月经周期长度相比差异＞7天)150岁左右生命终结围绝经期绝经后期12个月末次月经绝经过渡期围绝经期是HRT的有利“时机”•有效缓解近期症状，提高生活质量：•恢复规律月经周期•缓解精神神经症状•缓解血管舒缩症状•缓解泌尿生殖道萎缩症状•有效预防与绝经相关的骨丢失，减少骨质疏松相关骨折的风险•对心血管和神经功能有一定的保护作用疗效•HRT的安全性很大程度上取决于HRT的启用时机•围绝经期和绝经早期女性使用HRT的风险收益情况与年龄更大妇女使用HRT不同•初次使用HRT的女性，在使用的5～7年，乳腺癌风险不会增加安全中华妇产科杂志,2010,45(8):635-6382011IMS；CLIMACTERIC2011;14:302–320最新权威指南对绝经相关HRT应用时机的推荐亚洲指南1（2008）:在绝经过渡期或早期应用受益最大中国指南2（2009）:在卵巢功能开始衰退并出现相关症状时即可开始应用HRT国际指南3（IMS2011）:绝经早期开始雌激素治疗并长期坚持（通常指“潜力治疗窗”概念），对心血管有保护作用1.APMF2008ConsensusStatementontheManagementoftheMenopause[DB／OL]．[2010-7-2]．http:／／．apmf．net／news／2.中国妇产科杂志.2010;8(45)635-663.．3.Climacteric.2011;14:302–320.HRT重要的“潜力治疗窗”潜力治疗窗：应用HRT可以获得长期心血管和神经保护的启用时间。即自绝经早期起对有绝经相关症状的中年女性给与予HRT对于60岁以下的妇女，无心血管疾病的近期绝经者，启用HRT不会引起早期危害，实际上还能降低心血管疾病的发生率和死亡率在围绝经期或年龄较轻的绝经后妇女中开始使用HRT可降低阿尔茨海默病患病风险2011IMS；CLIMACTERIC2011;14:302–320小结发生两次月经周期长度改变（与以前月经周期长度相比差异≥7天）就标志着围绝经期的开始对于有症状的围绝经期妇女，及时启动HRT可以有效缓解近期症状，预防与绝经相关的远期危害潜力治疗窗应用HRT可以获得长期心血管和神经保护获益的治疗时间目录共识背景及宗旨绝经相关激素补充治疗启用时机诊疗流程解读概述接诊处理随诊健康指导HRT治疗处理判断适应证、禁忌证及慎用情况接诊病史采集处理前的基本检查绝经状态的判断随诊用药1月用药3月用药半年用药1年及以后每年一次绝经相关激素补充治疗规范诊疗流程接诊病史采集年龄月经情况孕产史绝经期相关症状K评分(可选)既往史乳腺癌子宫内膜癌高血压糖尿病血栓骨质疏松家族史过敏史处理前的基本检查身高体重腰围臀围血压心肺听诊腹部检查乳腺查体妇科专科查体盆腔B超乳房B超或钼靶血FSH、E2(可选）血常规空腹血糖空腹胰岛素(可选)血脂肝功能肾功能宫颈细胞学骨密度(可选)心电图(可选)体格检查辅助检查绝经状态的判断年龄40岁年龄≥40岁按照闭经的诊断程序进行绝经过渡期从月经长度连续两次改变大于7天到末次月经绝经后期末次月经后的时期孕激素有撤退性出血孕激素无撤退性出血18开始HRT前的准备病史询问十分重要建议应用绝经期相关症Kupperman评分，以全面了解患者的绝经相关症状对生活质量的影响既往史的采集有助于判断患者是否存在HRT禁忌证，尤其注意收集乳腺癌、子宫内膜癌、动静脉血栓、糖尿病、高血压、骨折及骨质疏松等病史家族史的收集有助于了解患者是否存在疾病的相关危险因素，有助于进一步判断是否适用于HRT完整的病史采集还需包括过敏史绝经状态判断40岁之前按照闭经的诊断程序进行大于40岁根据B超提示的内膜厚度（子宫内膜厚度=5mm）以及接诊医生判断，必要时进行孕激素撤退试验1.孕激素有撤退性出血者，判断为绝经过渡期2.孕激素无撤退性出血者，判断为绝经后期处理前的基本检查临床价值主要目的是进一步了解患者基础状态，辅助判断绝经状态，并为判断适应证、禁忌证和慎用情况提供依据。女性常规健康体检可涵盖基础检查项目为治疗选择提供依据，如患者血压和血脂等状态判断适应证、禁忌证及慎用情况年龄60岁：有适应证，无禁忌证，病人愿意接受，按照临床结果及病人意愿选择不同的HRT方案年龄≥60岁：原则上不推荐HRT，症状严重者，个体化处理或选择其它治疗方法适应证•绝经相关症状：月经紊乱、潮热出汗、抑郁焦虑等•泌尿生殖道萎缩相关症状：阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、反复发作的阴道炎、反复泌尿系感染、夜尿、尿频和尿急•有骨质疏松症的危险因素(含低骨量)及绝经后骨质疏松症禁忌证慎用情况•子宫肌瘤•子宫内膜异位症•子宫内膜增生史•尚未控制的糖尿病及严重高血压•有血栓形成倾向•胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症•系统性红斑狼疮•乳腺良性疾病•乳腺癌家族史•已知或怀疑妊娠•原因不明的阴道流血•已知或怀疑患有乳腺癌•已知或怀疑患有性激素依赖性恶性肿瘤•患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(最近6个月内)•严重肝肾功能障碍•血卟啉症、耳硬化症•脑膜瘤(禁用孕激素)处理(一)20初始HRT方案选择的主要原则年龄大于或等于60岁：原则上不推荐HRT，仍存在症状者，个体化处理或选择其他治疗方法年龄小于60岁：有适应证无禁忌证，同时病人愿意接受，按照临床症状选择不同的HRT方案21适应证-该不该用绝经期女性具有以下症状的均为HRT的适应证（A级推荐）绝经相关症状：包括月经紊乱、潮热出汗、抑郁焦虑泌尿生殖道症状：阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、反复发作的阴道炎、反复泌尿系感染、夜尿、尿频和尿急存在骨质疏松症的危险因素或绝经后骨质疏松症2011年IMS指南明确指出：HRT是缓解绝经症状（血管舒缩症状、泌尿生殖道萎缩）最有效的方法22禁忌证-能不能用已知或怀疑妊娠原因不明的阴道出血已知或怀疑患有乳腺癌；已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）严重肝肾功能障碍血卟啉症、耳硬化症脑膜瘤（禁用孕激素）23HRT慎用情况子宫肌瘤子宫内膜异位症子宫内膜增生史尚未控制的糖尿病及严重高血压有血栓形成倾向胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症系统性红斑狼疮乳腺良性疾病乳腺癌家族史HRT的慎用情况是指绝经期女性有HRT的适应证，同时又合并某些基础疾病，是否该启用HRT，应当根据其具体病情来判定24子宫肌瘤患者HRT的注意事项根据绝经期妇女肌瘤体积越小，生长的风险越小肌瘤直径3cm，HRT按常规使用肌瘤在3-5cm者应加强随访25子宫内膜异位症患者HRT的注意事项尽量采用雌孕激素连续联合方案EMs切除子宫者建议：在开始用药早期（2年左右）仍采用添加孕激素的连续联合方案进行HRT26子宫内膜增生患者HRT的注意事项主要用于严重的更年期症状、预防骨质疏松开始前特别要明确既往EH相关情况建议不典型增生者行子宫全切诊断EH而未治疗者，先治疗至完全逆转雌孕激素联合方案对于保留子宫者安全性更好全子宫切除术者是否联合孕激素无明确证据均应密切随访，谨慎评价指征，必要时诊刮送病理27糖尿病患者HRT的注意事项HRT有助于血糖控制，DM不是禁忌症应与内分泌科密切合作，积极治疗宜选用对代谢影响小的孕激素28严重高血压患者HRT的注意事项开始HRT前均测量血压长期、严重高血压患者应警惕既有的心血管病变选用水钠潴留作用没有或较小的孕激素，如屈螺酮HRT期间血压升高应谨慎监测和观察必要时增加降压药剂量或更换种类中度以上与内科医生密切合作，应用正规降压治疗屈螺酮抗醛固酮活性，促进水钠排泄醛固酮屈螺酮醛固酮受体肾脏屈螺酮与肾脏中的醛固酮受体结合并阻断醛固酮作用屈螺酮的抗盐皮质激素作用可促进水钠排泄并增强保钾作用含屈螺酮的HRT可改善临界高血压者的血压ExpertOpin.Pharmacother.2007;8(7):989-99930绝经后女性血压降低带来的益处收缩压10-12mmHg舒张压5-6mmHg中风40%冠心病25%CollinsR.Lancet.1990;335:827MacMahonS.JHypertensSuppl1996,14:s39-s4631胆囊疾病者HRT的注意事项雌激素的应用可增加胆囊疾病发病率和手术风险，须向患者充分解释HRT前尤其注意胆囊疾病的相关危险因素，慎重评价胆囊疾病及手术相关的风险经皮雌激素应用可能安全性较高密切观察，规律随访32系统性红斑狼疮（SLE）者HRT的注意事项卵巢早衰、血管舒缩症状和骨质疏松较严重与疾病严重、复发和活动不具有显著的相关性HRT前专科评价疾病活动性，严格掌握适应症，充分知情同意；评价既有心血管病变，密切监测高危因素不宜用于狼疮疾病活动期、高滴度抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物浓度或有血栓栓塞病史的SLE患者使用经皮雌激素HRT可使血栓栓塞疾病风险更低33癫痫者HRT的注意事项绝经、HRT可能影响癫痫的发作密切观察，可能需调整抗癫痫药的用量知情同意，遵从患者意愿可使用最低有效剂量的HRT34哮喘者HRT的注意事项围绝经期可能是哮喘发作的相对危险期使用连续联合方案或经皮可能安全性更高密切随访用药期间发作情况，必要时与专科配合共同处理处理(二)HRT治疗健康指导已子宫切除单纯应用雌激素局部用药仅为改善泌尿生殖道萎缩症状时，推荐阴道局部用药•规律运动与运动建议•保持正常的体重•健康饮食•钙和维生