输尿管软镜应用

输尿管软镜应用规范化方案一、适应症与禁忌症•适应症1、肾、输尿管上段结石，原则上结石直径小于3cm。2、不明原因的血尿。3、影像学、尿细胞学检查疑有肾盂、输尿管肿瘤。一、适应症与禁忌症•结石易难程度：初级输尿管上段结石2cm以下肾盂结石肾上盏结石肾中盏结石一、适应症与禁忌症•结石易难程度中级2~4cm肾结石肾下盏结石适应症——PCNL术后残留结石•PCNL的弱点——术中镜体转角灵活性有限，恰恰是输尿管软镜的优势。•输尿管软镜镜体纤细,可经过顺行或逆行的通道进入道PCNL术中硬镜难以达到的部位,如上盏平行盏内碎石.一、适应症与禁忌症•结石难易程度高级4cm以上结石孤立肾结石马蹄肾结石出血性疾病并结石复杂上尿路结石合并输尿管狭窄、肾盏狭窄憩室结石一、适应症与禁忌症•高级尿流改道后上尿路结石儿童肾结石异位肾结石脊柱弯曲一、适应症与禁忌症•禁忌症1、中度以上肾积水2、未控制的泌尿系感染3、严重的输尿管、肾盏颈狭窄4、膀胱肿瘤二、术前准备1、尿培养阴性2、尿常规阴性3、尿WBC++以下，抗感染1周以上。4、术前KUB及CT平片。5、肾结石病人必要时，术前须放置双“J”管2周以上。二、术前准备•感染是输尿管软镜手术最严重也是最常见的情况。•与手术的时间有关•与结石的性质有关•与冲洗压力有关二、术前准备•控制感染术前尿常规、尿培养“阴性”择期手术“阳性”术前控制感染3天后复查尿培养转阴后择期手术。值得注意的是，尿检阴性的患者，任然有术后感染的可能。二、术前准备•引流通畅1、预防感染的关键在于保持碎石时肾盂内低压。2、术中放置输尿管外鞘，保持引流通畅。二、术前准备•术前需放置双“J”管的情况：1、尿检阳性2、结石大于2cm术前需放置双“J”管两周二、术前准备•术前不予放置双“J”管的情况1、结石直径小于2cm2、80%可以成功置入输尿管外鞘术中无法置入外鞘，可直接进镜碎石。二、术前准备•低压冲洗低压（手工）冲洗：冲洗液流速过快易导致结石移位、影响碎石效率，而且易致肾盂内压力过高，增大感染的几率。三、手术器械•1、斑马导丝•2、库克或巴德F14单腔输送鞘（男性病人45cm、女性病人35cm）•3、套石篮（前端无头）•4、钬激光，要求200微米光纤，光纤最大承载功率20瓦以上，频率20以上。二、术前准备•5、输尿管软镜（包括激光适配器、Y型管）•6、延长管•7、50ml注射器四、麻醉•为避免术中呼吸对手术的影响，理想麻醉依次为全麻（喉罩）——全麻（气管插管）——硬膜外麻醉。五、手术步骤•1、用输尿管硬镜取出双、“J”管插入斑马导丝，沿导丝插入输尿管镜观察并扩张输尿管。•2、沿斑马导丝置入F14输送鞘至输尿管上段（女性35cm，男性45cm）。•3、取出输送鞘内鞘。五、手术步骤•4、沿导丝镜输送鞘直视下插入输尿管软镜至肾盂。•5、拔出导丝，放入激光光纤，见到钬激光，略光纤先端后，将光纤置于输尿管软镜鞘内，观察肾盂、肾盏并寻找结石。五、手术步骤•6、找到结石后，推出激光光纤至能见到激光保护膜，然后开始碎石。•7、结石周围有空间——周边削切法无空间时——中间钻孔法8、碎石——粉末化：即结石碎片小于2mm（镜下碎石直径在光纤直径10倍以下）。五、手术步骤•怎样才能粉末化？高频低能可是结石粉末化能量（1~1.5焦耳）频率（25~35HZ）五、手术步骤•9、较小的结石可由鞘内冲洗出，较大的结石可通过套石篮取出。•10、碎石结束后，取出钬激光光纤，沿输尿管软镜放入导丝。•11、直视下退出输尿管导入鞘和软镜。•12、沿导丝放入双“J”管。•13、拔出导丝，镜尿道插入导尿管。六、注意事项•输尿管输送鞘进入输尿管口时要稍加停顿。•在放入钬激光光纤时要伸直输尿管前端。•术中肾盂冲洗提倡手工低压冲洗。如果输送鞘抵达肾盂，出水通畅时，可考虑采用低压下灌注泵冲洗。六、注意事项•术中黏膜出血，无需特殊处理，取出输尿管镜，放入输送内鞘压迫5~10分钟即可，不要试图用钬激光止血。•肾盂内絮状物较多时，宜先低压冲洗肾盂至液体清亮后再行碎石。七、术后处理•1、观察体温变化。•2、观察血压变化。•3、观察尿液颜色。•4、术后2—3天拍KUB了解碎石情况。•5、1月复查KUB或CT片，拔出双“J”管。八、并发症处理•尿原性脓毒血症•水中毒•石街八、并发症处理——感染•虽然采取上述措施预防术后感染的发生，但感染仍是输尿管软镜术后最常见的并发症，如不及时处理，其后果极其严重。•值得注意的是，尿检阴性的患者，仍然有术后感染的可能。•术后密切观察患者病情变化（特别是术前尿检阳性的患者或者怀疑感染性结石的患者），及时合理应用抗生素是处理术后感染的关键。八、并发症处理——感染•术后出现1、寒战2、高热3、不明原因血压下降应考虑尿原性脓毒血症可能即刻使用泰能1克BID或0.5克Q8H同时有效抗休克治疗。八、并发症处理——石街形成•碎石不完全导致的排石率下降和石街形成是一对孪生兄弟；•术中尽量将结石粉末化击碎不仅能提高术后排石率，而且能减少石街形成的几率。八、并发症处理——石街形成•嵌顿性石街碎石较大体外碎石后需及时处理八、并发症处理——石街形成•堆积性石街结石较小软镜碎石后多无需处理八、并发症处理——石街形成•脓肾是石街形成所引起的最严重的并发症，密切观察患者、及早发现是预防脓肾形成的关键。•针对石街末端结石的体外冲击波碎石可有效处理石街。•如二次以上ESWL均不能使石街排出，建议尽快行输尿管镜下碎石术。八、并发症处理——水中毒•原因1、手术时间长、大于1小时2、术中引流不通畅处理1、引流通畅2、缩短手术时间3、使用速尿手术时间大于2小时。输尿管软镜的主要分类•1、纤维输尿管软镜•2、一体化电子输尿管软镜•3、可拆卸的组合式软镜纤维输尿管软镜•纤维输尿管软镜有其特有的优点既：镜身具有高柔韧度性，灵巧方便而且能转两个弯曲角度，视野范围较大，可以轻松到达并观察肾盂及每一个肾盏，因其具有多个工作通道，可轻松完成碎石、取石工作。•缺点：其镜体内因空间较小，光纤数量受限，导致成像质量不高，且镜体中的关系可因手术操作、清洗及消毒不当易损坏。电子输尿管软镜•优点：利用数字技术传输图像，其清晰度远高于纤维软镜。•缺点：1、镜体较粗；2、成本价格昂贵；3、易损坏，维修周期长，维修费用高因而不适合作为诊疗常规使用等。可拆卸的组合式输尿管软镜•传统的输尿管软镜多为一体式，其价格昂贵，一旦出现损坏，维修周期长，维修费用高。输尿管软镜的损坏主要见于旋转装置损坏造成镜头弯曲障碍，工作通道损坏等；也见于在联合钬激光碎石过程中，钬激光光纤损坏镜头或镜身胶皮等密封系统，进一步损坏摄像光纤成像模糊，甚至造成整套输尿管软镜报废。可拆卸的组合式输尿管软镜•德国铂立公司设计的新型可拆卸组合式软镜解决了这一问题。它是将摄像光纤成像系统等核心价值部件设计成独立分体部分，镜身内窥镜套管等易件可以随时拆卸组装更换，其工作长度70cm，工作通道1.2mm，插入230um光纤最大弯曲度250度，不同于传统的石英集合光纤结构，该软镜光学系统采用了单根光纤，其直径0.77mm，视角120度，具有1万像素，传输图像清晰稳定。可拆卸的组合式输尿管软镜•软镜的目镜、摄像光纤和摄像头通过一个三节臂固定在手术上，减轻了软镜手柄的重量，方便术者操作。可拆卸的组合式输尿管软镜•优点：1、普通光学成像，成本低廉；2、可拆卸，核心部件不易损坏，部分组件可更换，维修成本较低，维修周期短，可作为临床诊疗常规使用；3、基于出色的人机工程学设计，组合式输尿管软镜的应用减轻了医生的工作强度，彻底改观了过去以医生健康换取患者健康的局面。4、组合式软镜是目前市场上直径最细的软镜，其术中关系效果好，出现水中毒及感染等并发症的几率较其他两款软镜小。