病史问诊要点

腹痛（年龄），部位（转移性有下腹），放射部位，性质（持续疼痛阵发性加剧）伴随症状：恶心呕吐，发热，皮肤黄染，尿色加深胆囊炎：主诉：右上腹痛+伴发热+黄疸+时间现病史：诱因（油腻进食，饱餐，①腹痛的部位（右上腹、阵发性绞痛、程度、放射到右肩、及缓解疼痛的方式②发热：体温多少，是否持续发热，有无寒战③消化道：恶心、呕吐、便秘、腹泻黄疸、瘙痒诊治经过（到什么医院，做过什么检查），追问病史（你以前有过类似的症状，是否做过B超，有无胆结石，有没有感染）诊断：急性胆囊炎1.中年女性，肥胖，既往胆囊炎或胆结石史，右上腹痛3天伴黄疸或发热3天2.查体（记得问老师要查体纸条）：巩膜有无黄染，肝区叩痛，Murphys症（只写阳性体征）3.辅助检查：B超4.实验室检查白细胞增高，肝酶升高，鉴别诊断：1.溃疡穿孔：无溃疡史，无上腹规律性疼痛。查体不见腹膜刺激征。立位平片可资鉴别。2.肝右叶脓肿：寒战高热史，肝区叩击痛。3.右下胸膜炎：无咳嗽咳痰，跟呼吸体位无关，胸片可明确诊断治疗：1.一般治疗：休息，禁食，胃肠减压，营养支持，水电解质酸碱平衡紊乱2.药物：解痉止痛，消炎利胆抗生素（三代头孢，甲硝唑，消胆胺）3.检测生命体征4.必要时手术阑尾炎：主诉：转移性右下腹痛（有的病人一开始只摸脐周，你除了这痛还有别的地方痛吗）+时间现病史：诱因：路边餐馆吃饭腹痛：始于上腹，移向脐部，转移局限在右下腹。加重时间胃肠道症状：恶心呕吐（胃内容物），腹泻（水样，胡洋，啥颜色，有无脓血），有无里急后重全身症状：发热（度数，天数），寒战，黄疸（门静脉炎）阴性症状：否认（停经阴道流血史，停止排便排气，泌尿结石史，否认溃疡病史）诊治经过：服药后不能缓解诊断依据：1.男性，54岁，急性起病，转移性右下腹痛5天。2.阳性体征：发热，腹部固定压痛，反跳痛。3.实验室检查：白细胞增高诊断：急性阑尾炎（有无化脓性）鉴别诊断：1.溃疡穿孔：无溃疡史，无规律腹痛史。查体未见2.右侧输尿管结石：阵发性绞痛，放射痛，血尿，输尿管压痛。KUB。3.肠梗阻：痛、吐、胀、闭。脐周胀痛，阵发性加剧，可闻几肠鸣音。4.异位妊娠：停经，腹痛，肿块，休克，晕厥。查B-hcg，B超鉴别。5.急性胃肠炎：吃不洁食物史，水样便。恶心呕吐腹泻。无右下腹固定压痛，反跳痛。B超鉴别。治疗：1.卧床休息，胃肠减压，禁食2.抗感染治疗3.开腹探查，阑尾切除术肠梗阻：主诉：急性腹痛+天数现病史：腹痛（急性，时间，部位（全腹痛，右下腹明显，性质：阵发性绞痛,缓解或者加剧的因素）呕吐（次数，性质：位置：高位：食物或者胃液，低位：粪块），腹胀停止肛门排便排气排便，尿少，无发热，伴有肠鸣音，追问病史：要问腹部手术史，便秘发病以来：吃过东西吗？大便排过吗？诊断：急性肠梗阻，机械\绞窄，高位\地位，完全性\不完全性，什么原因）诊断依据：1.中年男性，腹部手术史2.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进3.腹胀，呕吐；停止排便与排气4.X片：腹透有多个液平面鉴别诊断：1.急性胃肠炎：恶心，腹泻呕吐、不洁饮食史，粪便常规。无腹泻所以排除。2.麻痹性肠梗阻：有无呕吐史，肠鸣音减弱或者消失。3.输尿管结石：腹痛呕吐，但是持续时间不会太长，进一步尿常规鉴别。治疗：1,完善检查（尿常规沉渣镜检，B超，血酸碱度和电解质）2.卧床休息，胃肠减压，禁食3.抗感染治疗4.输液纠酸，脱水5.手术治疗心绞痛:主诉：反复胸痛2月加重1周现病史：诱因（体力劳动，情绪激动），胸骨体中段或上段痛，放射至左肩，左臂内侧，压榨样？疼痛持续时间？休息缓解还是药物（硝酸甘油）缓解？怎么加重的（频率增加，持续时间增加，）。伴随症状：心悸，皮肤冷，或出汗。诊治经过。追问病史（高血压多少年，最高多少，吃药了吗，怎么吃药，一天服药几次，控制到多少，效果怎么样。糖尿病问法同前）诊断：冠心病心绞痛老年男性。有高血压冠心病病史或冠心病危险因素（高血脂，吸烟，糖尿病）鉴别诊断：AMI:可有休克，晕厥，ECG胃食管返流：反酸史。胃镜确诊肺炎：有呼吸道感染，有咳嗽咳痰，胸闷，胸痛。用实验室检查白细胞升高和病原菌培养得到阳性结果。胸膜炎：有随着呼吸节律的疼痛，咳嗽胸痛。疼痛不是在心前区。PE：下肢深静脉血栓史，骨折史，长期卧床史。进行性呼吸困难普通氧疗不缓解。咯血。CTA诊疗：1.一般治疗：休息2.动态监测3.药物：抗凝抗血小板，硝酸酯制剂4.PCI5.外科手术治疗上消化道出血主诉：呕血和（或）黑粪现病史：①主要症状：患者(突发呕血）呕出咖啡渣样物或鲜血，大约50~1000ml黑粪症，柏油样，大约一天几次或一周几次（频率）②伴随症状：（休克表现）头昏，心慌，乏力，面色苍白，四肢湿冷，烦躁不安（按病因）a.胃十二指肠溃疡：节律性腹痛几年，可为进食和抗酸药缓解，呕吐前常有恶心，腹部稍胀，上腹部轻压痛，便血前后可有心悸，眼前发黑，乏力，全身疲软，晕厥。b.门静脉高压：全身症状（疲乏，嗜睡，厌食）消化道症状（腹痛腹泻）出血倾向（牙龈，鼻腔出血，皮肤紫癜，女性月经过多）内分泌紊乱（乳房发育，闭经不孕）腹水，腹胀c.出血性胃炎：呕血，黑便d.胃癌：上腹痛，不能被进食和服用制酸剂缓解，早饱感，纳差，厌食，体重减少，转移症状，副癌综合征e.胆道出血：胆绞痛，向右肩胛部和背部放射，尿色加深，陶土样大便，巩膜黄染，呕血黑便③诊治经过④追问病史：溃疡病史，服用非甾体类药物史，肝炎病史，血吸虫病史，手术史⑤一般情况：体重，二便，睡眠，胃口，精神诊断：病史+临表+体征+胃镜，实验室检查鉴别诊断：各原因互相鉴别治疗原则：1）一般治疗：卧床休息，保持呼吸道通畅，禁食2）严密监测患者生命体征3）积极补充血容量，血色素低于70g/L输血4）止血：药物：生长抑素；三腔二囊管；内镜；外科手术糖尿病主诉：三多一少+时间现病史：40岁后发生，多饮、多食、多尿、体重减轻。（三多多到多少，瘦了多少斤）。皮肤（外阴）瘙痒、视力模糊或者在体检中发现高血糖。感染性并发症：疖、痈足藓肾盂肾炎、膀胱炎（女性）慢性并发症：1.大血管病变：动脉粥样硬化：冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化2.微血管病变：糖尿病肾病：血尿、蛋白尿、下肢颜面浮肿、泡沫尿3.糖尿病性视网膜病变：视物模糊，失明。青光眼、白内障。4.糖尿病心肌病：心力衰竭、心率失常、心源性休克、猝死5.神经系统：中枢：神志改变、脑卒中、老年痴呆周围：对称、下肢比上肢严重、肢端感觉异常、伴随痛觉过敏、疼痛、肌力减弱和瘫痪。自主神经病变：瞳孔缩小、排汗异常、胃排空延迟直立性低血压、心动过速等等6.糖尿病足：足部溃疡、感染、坏疽7.其他：皮肤病变伴随疾病：肥胖症、血脂异常、脂肪肝、高血压、冠心病、IGT活T2DM等同时发生家族史：重点问问诊断：2型糖尿病。并发症鉴别诊断：I型糖尿病：青年发生，早期酮症酸中毒，有抗胰岛细胞抗体甲亢：交感神经兴奋性增高、新陈代谢加速、疲乏无力、怕热多汗、多食善饥、体重显著下降。查血清总甲状腺素T3T4TSH总抗体，I131、TSH受体抗体，甲状腺放射性核素等。治疗：1.一般治疗：饮食，运动，减肥2.口服降糖药物：3.胰岛素：4.防治酮症和高渗性昏迷子宫肌瘤：主诉：月经增多伴经期延长5年，加重3月现病史：患者既往月经规则，周期28天，经期3-4天，量中等，无痛经。15年前生育一胎，平产，产后无明显月经变化。5年前无明显诱因下出现经期延长，渐至每次7-8天，周期无明显改变，经量逐渐增多，冲，伴血块，每次行经需用卫生巾30余片，经量多时有头晕、乏力等情况。期间曾至外院就诊，查体发现子宫增大，检查有中度贫血（Hb83g/L），曾用药物止血及纠正贫血，但经量无减少，自行饮食补血、增加营养。近3月来经量较以往更多，行经10天左右，每次行经需用卫生巾40余片，且头晕更明显，活动时有气促等情况，再至门诊就诊。患者发病以来精神欠，饮食正常，近3月来小便次数增多，大便正常，夜眠可，体重无明显减轻。问诊顺序:持续时间，病情演变（逐渐加重），经量（几片卫生巾，有无头晕心悸甚至晕厥，），经期（延长？），周期，痛经（排除内异症），末次月经（排除早孕）。有无能自己摸到的包块？有无压迫症状（尿频尿急？若有需要排除尿路感染。有无肛门坠涨？有无便秘？）白带有无增多？不孕、反复流产史。诊治经过（检查？诊断？（注意问相关检查结果）治疗？疗效？）发病以来的一般情况。生了几个？顺产？早产流产？诊断：子宫肌瘤，贫血诊断依据：1.41岁女性，月经增多，经期延长，贫血2.盆腔：子宫包块，质硬，活动3.B超，鉴别诊断：1.先兆流产：停经，早孕反应，腹痛，阴道不规则流血。子宫随孕周相应增大变软。尿β-hCG，B超可资鉴别2.（局限性）子宫腺肌病：继发性渐进性痛经，子宫通常不超过3个月妊娠子宫，经前经后大小有变化。B超可资鉴别。3.卵巢肿瘤：B超，肿瘤标志物（AFP,CA125，性激素）可资鉴别。治疗：1.随访观察（仅适用于近绝经期妇女）2.GnRHa或米非司酮。3.必要时手术儿童肺炎：主诉：发热、咳嗽+时间现病史：诱因（细菌感染，劳累免疫力下降），发热（时间、规律、热型、是否退热、是否服用过退热药物、怎么用药、有没有疗效）咳嗽（时间、频率是单声音还是连续咳嗽，有没有痰，痰的性质，咳不咳的出来、音色、量多少）、气促（在发热和咳嗽之后出现）全身伴随：食欲不振、烦躁不安、轻度腹泻、呕吐。重症肺炎：并发循环（呼吸加快，心跳加快，烦操不安，发绀，颈静脉怒张、肝脏增大、尿少无尿，眼睑或者双下肢水肿）神经系统（烦躁、嗜睡、昏迷、惊厥、，呼吸不整）消化系统（食欲减退、恶心呕吐、腹泻、吐出咖啡样物体、柏油样便、抗利尿激素异常分泌综合症、DIC（血压下降、四肢凉，皮肤出血）。鉴别：有没有喘、有没有吃东西呛住。有无外院诊治经过：服用什么药物，怎么用药，用药后是否好转。鉴别诊断：1.哮喘：有反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽。夜间和晨间较为剧烈。有过敏体质，肺功能检查和激发舒张实验鉴别。2.异物呛咳：有异物吸入史，突然发生，有肺不张和肺气肿。诊断：肺炎诊断依据：病史：发热1周咳嗽逐渐加剧用头孢克洛无效体格检查：肺部听诊：右上肺呼吸音稍低，叩稍浊音，未闻及湿罗音。辅助检查：胸片：右上肺片状渗出阴影血支原体抗体：IgM(+)治疗：一般治疗和护理：空气流通，温度和湿度适宜。丰富的营养，进食困难，肠外营养。变换体位。注意隔离防止交叉感染。1.抗感染治疗：敏感的抗生素2.对症治疗：（1）氧疗（2）清楚鼻腔的分泌物和痰液（3）腹胀的治疗：低钾补充钾盐，肠麻痹时胃肠减压（4）降温：物理降温3.合并症治疗：新生儿黄疸：问年龄主诉：黄疸+时间现病史：①什么时候发现的，从哪个身体部位开始发生的，黄疸持续时间，是否退而复现②伴随症状：是否伴发热，呕吐，尿色加深，肝脾大，皮肤苍白，指甲毛发无光泽，淋巴结肿大（溶血）是否伴有食欲减退，出血倾向，感染，腹泻，腹胀，尿色深（婴儿肝炎综合症）粪便颜色变浅（阻塞性黄疸）③追问病史：是否足月出生，是否有早产，胎膜早破，是否是第一胎，父母的血型，母亲是否流过产，输过血，（新生儿溶血）是否母乳喂养，母亲怀孕时是否有宫内感染，患儿生后是否有感染，是否有家族肝病史，患儿是否有先天畸形（先天性胆道闭锁，先天性胆管内扩张），是否服用过药物（磺胺，水杨酸），哺乳期母亲是否服用药物④病程进展：出现抽搐，角弓反张，肌张力降低，发热，反应低下(胆红素脑病）贫血，黄疸加重，发热，寒战，呕吐，脾大（溶血危象）严重贫血症状，充血性心力衰竭症状：呼吸快速，表浅，哭声低弱，浮肿，颜面部青紫⑤已经做过的检查和治疗，用药情况，名称，剂量，给药方法，时间，治疗效果，有无不良反应⑥孩子发病以来的一般情况，睡眠，大小便，精神状态，食欲个人史：1．胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产方式；出生时体重。有无窒息、产伤，Apgar评分。儿母妊娠期健康情况，2．喂养史人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。3．发育史：新生儿略既往史:1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮