修改制度

护理、安全管理质量控制标准项目标分工作标准考核方法评分标准工作重点201.科室有与护理部目标相匹配的年护理管理目标并知晓，有年工作计划、季护理工作安排、月护理工作重点与小结、周计划，按时完成，有记录。2.护理查房、护理病例讨论每两月1次、业务学习、护理安全隐患分析每月1次；理论考试、操作考核每月1次，对成绩不合格者进行再培训与考核，有记录；晨会提问每周2次；应急预案演练每季度1次（其中患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理及专科意外事件等每年至少全覆盖1次）；每周跟随主任查房1次；对疑难护理问题组织护理会诊，会诊人员资质符合要求，注重解决患者实际问题。3.护士长会议24小时内传达，有晨会记录，护士长会议、护患沟通会、与行政职能部门沟通会记录，重点突出，有落实。4.护理质量管理手册书写规范、真实，按时完成（每月3日以前）。5.科室有基于护理工作量、护理质量、患者满意度、护理难度、护理风险、劳动强度及技术要求的绩效考核方案，绩效考核公平公正，评价方法科学可行，充分征求护理人员意见，全员知晓，能够激励护士，科室经济成本有效控制。6.科室有优质护理服务规划、目标、实施方案及考评激励机制；有根据专业特点细化的优质护理服务措施；定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。7.沟通协调、指挥、处理各种问题有效，及时发现科室隐患、纠纷苗头及时解决。8.根据护理部安排，参与管理者的培训，提升管理水平；参与院级质控及夜查房，能够发现问题，指导护士工作，记录真实。9.护士长五查房有记录。每天评估科室重点患者，掌握本科室病人情况，对危重、疑难、大手术病人、围手术期患者等，有发现问题及指导能力，并结合动态弹性调配护士。1.查看文件资料2.访谈护士长3.现场查看计划落实情况1.护理管理目标不明确、不知晓扣2分。2.无计划或未落实扣2分，落实效果不到位扣2分。3.手册推迟一天上交扣1分，一处不符合要求扣1分。4.绩效护理人员不满意的1人次扣2分。5.不参与管理者培训扣2分6.夜查房发现问题按相应质控标准反馈，不真实反馈扣2分。7.其它一处不符合要求扣1分。护理培训30科室培训：1.依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为。2.科室各项护理规范、护理常规、制度、标准、流程等清晰简洁、及时修订更新，方便护士学习，指导护士工作。3.各种培训有计划、有分层，有考核。培训内容以专科及新技术为主，对护理管理制度、护理核心制度、修订后的制度、专科知识、工作流程、危重患者护理理论和技术操作、1.查看文件资料2.现场询问相关人员3.现场查看制度、培1.制度与流程未及时更新，不方便临床应用扣2分。2.护理行为、护士礼仪行为不符合要求，1处1人次扣5分。3.培训未定期检安全警示教育、应急预案、职业防护及医疗保健服务等进行培训或演练。4.培训落实有记录，有分析及整改，体现持续改进。5.在岗人员参加“三基”培训覆盖率、考试、考核合格率达100%。训落实情况查、评价、分析、反馈扣2分。4.无护理人员成长档案扣2分，记录不及时扣1分5.不知晓制度、资质审核及相关规定，扣1分。6.培训无计划、计划未落实、落实效果不到位分别扣2分。7.其它一处不符合扣1分。护士资质管理：1.护士依法执业，持证上岗，落实准入管理；2.依据“责任制整体护理及护士岗位管理实施细则”落实各层级护理人员资质审核，护士层级与个人技术能力相符；3.有统一管理的护理人员成长档案；特殊岗位（至少包括急诊、手术室、ICU、新生儿、血液净化、肿瘤、消毒供应等）护士需通过资质准入方可独立执业；4.护理人员离岗3个月以上，返岗须有复岗培训及考核（培训内容至少包括离岗期间新增理论、技能、制度及各项管理要求等），专人负责实施，考核合格后方可上岗。分层级培训：1.有新入科及各级护理人员培训与考核计划，护士培训与考核结合临床需求，充分体现不同专业、不同层级护理人员的特点。2.严格落实培训计划，定期组织业务学习、护理查房并有记录。3.严格落实考核计划，定期组织理论及专业技能考核，有记录。对考核不合格的人员进行再培训与考核，有记录。专科护士培训：1.按照«专科护理领域护士培训大纲»等要求，有适合科室发展的专科护理人员培训方案和培养计划，并严格落实，对培训效果有考核记录。2.对已经取得专科护士资质的人员有再培训（包括培训周期、时间、内容）与考核的机制并落实。护理管理50病房环境管理：1.病房环境舒适、安静、安全、整洁、有序，温湿度适宜。。2.治疗室、护士站、办公室、值班室、仓库等物品按标准要求分类放置，管理有序。3.水炉间、卫生间无死角，无异味，分工合理，责任明确。1.现场查看环境2.查看标识3.访谈各级护理管理者4.访谈患者5.访谈护理人员6.现场查看落实情况1.环境一处不符合要求扣1分。2.岗位设置及岗位职责不明确扣2分。3.患者对护理服务不满意1次扣5分。满意度不达标，每下降一个百分点扣5分，连续不达标双倍扣分。4.记录与安全措施落实不到位的一处扣2分。5.制度不掌握扣2分；不良事件岗位管理：1.岗位设置明确，病人与护士能级对应，实施优质整体护理服务，医护和谐，护士业务能力适应医疗专科发展需要。2.科室对出院患者发放意见调查表，每月汇总。回收率≥80%；住院患者满意度≥96%。3.各岗位护士分工清楚，职责明确，落实各岗位质量考核标准，各岗位之间无缝衔接，护士团结。安全管理：1.护理不良事件、压疮、危重患者管理等按制度落实，包括上报的及时性、措施的有效性、根因分析、整改措施、持续改进等。掌握修订的护理制度或完善的工作流程并落实。2.科室每周进行一次安全自查，检查所有设施、设备等方面的安全隐患，及时通知有关部门维修并记录。推迟一天上报扣1分，没组织讨论分析扣5分，隐瞒不报扣10分。6.护理质控原因分析不到位、措施落实有效性差、未使用管理手段或无数据分析的各扣2分。7.工作日志、病区护理动态不按要求上报及上报错误一次扣1分。8.未落实带教任务扣2分。9.其它一处不符合要求扣1分。排班与人力资源：1.科室有弹性人力资源调配实施方案；2.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率等实行弹性人力资源调配；3.按照能级对应原则，依据患者病情、护理级别及护士能力合理排班，满足患者需要；4.排班体现连续性、弹性，尽量减少交接班次数；5.有紧急情况下人力资源调配演练并体现持续改进。质量控制：1.相关人员知晓管理目标及护理质量管理标准。按照各相关护理质量管理标准对科室护理管理目标的执行有定期检查、评价、分析、反馈记录。对职能科室反馈问题有分析整改，持续改进有成效。2.各种护理记录按照“护理文书书写规范”规范执行，记录准确、及时、客观、真实、动态连贯、无涂改，签字清楚。每周质控核对医嘱1次。3.有临床路径与单病种护理质量控制制度和流程，有可追溯机制。4.工作日志、病区护理动态上报及时、准确。5.对不达标的项目、上月质控薄弱环节，进行重点分析，运用科学的质量管理方法，使科室工作质量持续改进见成效。临床教学：1.教学有计划、讲课有安排，有讲稿。2.讲课、教学质量检查每周1次。晨会提问每周1-2次有记录，教学查房每月1次（实习1周的科室例外）。3.各项操作均由带教老师指导，严格执行操作规程。4.临床教学记录中有入科介绍、出科总结、讲课记录、护理查房记录及护理部开会记录。5.理论考试有卷子、操作考核有记录，真实填写学生成绩考核表，1周内送交护理部。药品、物品及消毒隔离质量控制标准项目标分工作标准考核方法评分标准护士素质51.护士依法执业，持证上岗。2.落实“护士基本素质要求”及“各班次护士岗位职责和工作流程”。3.严格遵守各项法律法规和规章制度，恪守职业道德规范，尊重患者，保护患者隐私。4.熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能，不断提高业务能力。5.按排班及弹性调配情况落实工作，坚守岗位。查排班抽查护士1.脱岗扣5分2.仪表不符合要求扣5分3.其他一项不符合要求扣2分抢救药品物品、仪器设备管理25急救物品完好率100%急救物品包括急救设备和抢救车/箱内一般抢救物品。急救设备指心脏起搏/除颤仪、简易呼吸器、气管插管设备、呼吸机、洗胃机、血液净化设备、心电图机、心电监护仪、负压吸引器、给氧设备、微量注射泵、升降温设备、各种基本手术器械及一般急救搬动、转运器械等。1.护理人员掌握并落实“抢救车管理制度及流程”、“相关仪器管理制度及流程”。并处于备用状态，各班交接到位，记录到位。2.抢救车管理：2.1建立2卡1本，班班清点帐物相符。物品、药品分类分区放置，有示意图及胸外心脏按压板。2.2做到五固定（定人管理、定点放置、定量储存、定期检查消毒保养、用后2小时补充）、两及时（及时维修，及时请领报销废），有抢救用药记录。2.3急救药品按作用机理分类、定位放置，药品、一次性无菌物品有效期低于3个月有警示标识并登记，不得出现有效期低于1个月的药品。2.4护理人员熟练掌握抢救药品作用、副作用及抢救物品的使用方法。2.5.采用封条管理时，注明封存时间及两名核对者签名，班班交接封条完好，每月由两名护士对抢救车全面检查1次并记录。2.6护士长每周全面检查1次，封条管理的抢救车每月检查一次，并记录。3.仪器设备管理：3.1常用仪器、抢救设备按需要进行配置，定点放置，库存合理，帐物相符，特殊情况外借有记录。3.2所有仪器有编号，操作流程标识清楚，悬挂完好标识；出现故障时悬挂“待修”标识并及时维修。护士掌握并落实科室物品及仪器设备操作流程及维护保养方法，用后及时清洁、消毒，物归原处，定期检查、保证性能良好。对使用中出现的意外情况能有效处理。3.3常用物品如血压计、听诊器、手电筒、应急灯、平车、轮椅等保持其有效性。3.4落实“血糖仪临床使用管理制度”。做好室内、室间和比对质控，并记录。3.5冰箱及时清理、除霜，不放非低温保存的药品或物品，禁放私人物品或食物。每日2次监测温度并记录，发现温度异常及时维修。4.每周五集中检查、保养并做好记录。5.护士长对物品、仪器、设备管理情况每周全面检查一次并有有记录。现场查看1.备用基数不符1处扣1分。不在应急状态1件扣5分2.药品无有效期标示扣2分3.护理人员不熟悉急救药品作用机理扣2分。4.抢救车药品有效期低于一个月、备用药品有效期低于15天扣3分；出现过期药品10分5．其余1处不符合要求扣1分药品管理251.备用药品管理：1.1落实“高危药品管理制度、备用药品及易混淆药品管理的规定”，执行放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品管理制度；科室根据情况备用一定基数的药品，有备案。1.2根据药品种类、性质（针剂、内服、外用）分别定位放置，标识清晰准确，对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的易混淆药品设置深绿色警示标识；高危药品设置专用红色警示标识；做到专人管理，班班清点交接、账物相符。1.3科室建立高危药品、易混淆药品目录，护理人员掌握。1.4药物标签清晰，有效期标记明显，如有沉淀、变色、过期、药品标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改等情况不得使用。做到“左进右出、后进前出，近效期先用”，有效期低于6个月兑换、3个月有警示标识并登记，确保药品在有效期内使用。11.5需低温保存药品放入2-8ºC冰箱保存（胰岛素类按药品说明要求存放）。1.6药品借用应登记并及时归还。每周检查备用药品并记录。1.7对有效期低于15天的药品（科室不得出现过期药品）由护士长确认后，交药剂科统一销毁，各病区不得自行销毁。2.病房麻醉药品及第一类精神药品管理：2.1落实“病房麻醉药品及第一类精神药品管理制度”，做好五专管理“专用账册、专柜加锁、专人负责、专用处方、专册登记消耗”。用后及时填写“病房麻醉药品及第一类精神药品使用交接记录、病房麻醉药品及第一类精神药品销毁记录”。2.2班班严格核对交接药品、安瓿、专用处方、医嘱，交接班者签全名。3.药物开封后要注明日期和时间，冲药溶媒、封针液保存时间≤24小时；开启后的胰岛素保存时间≤1月；各