机械通气对心脏的影响-曹志新

北京朝阳医院北京市呼吸疾病研究所北京市呼吸与危重症诊治工程技术研究中心曹志新机械通气对心脏功能的影响心脏与肺具有密切的交互作用心脏对肺的影响影响肺血管内静水压影响肺组织血液灌注肺对心脏的影响源自呼吸运动时肺容积和胸腔内压（Ppl）的周期性变化•影响肺血管阻力、回心血量•最终对心脏功能构成明显影响生理状态下的自主呼吸吸气：Ppl↓，肺容积↑呼气：Ppl↑，肺容积↓肺内压正0负吸气吸气吸气呼气呼气呼气自主呼吸对左心功能的影响对左室前负荷的影响吸气时Ppl↓，回心血量↑左室前负荷↑对左室后负荷的影响后负荷：心室收缩时产生的最大室壁张力室壁张力=（跨壁压×心室半径）/（2×室壁厚度）跨壁压=心室内压力－心室外压力Ppl是心室外压力的决定因素吸气时Ppl↓，心室外压力↓，跨壁压↑左室后负荷↑充血性心力衰竭（CHF）时的心肺交互作用心脏对肺的影响并发肺水肿，呼吸阻力增加呼吸功耗增大肺对心脏的影响患者用力呼吸吸气时Ppl下降幅度加大，左室前、后负荷↑—形成CHF时心肺相互作用的恶性循环正压机械通气时的呼吸无论吸、呼，Ppl均为正压肺内压正0负吸气吸气吸气呼气呼气呼气肺内压吸气吸气吸气呼气呼气呼气正0负PEEP正压机械通气对心脏的影响机械通气使Ppl↑回心血量↓，左室前负荷↓左室跨壁压↓，左室后负荷↓机械通气增加Palv改变肺泡膜两侧的静水压差促进肺水向肺泡毛细血管内转移机械通气改善血氧增加心脏供氧机械通气降低呼吸功耗降低对心功能的需求—机械通气可阻断CHF时心肺相互作用的恶性循环机械通气治疗心衰的实践无创机械通气（NIV）是治疗心力衰竭的主要方式BiPAPPtPtCPAPJAMA.2005;294:3124-3130研究设计检索559篇文献，入选15篇随机对照研究（RCT）CPAP与常规治疗比较BiPAP与常规治疗比较CPAP与BiPAP比较CPAP常用10cmH2OIPAP常用15cmH2OEPAP常用5cmH2O结果（1）NIPPV组与对照组病死率比较结果（2）NIPPV组与对照组插管率比较结果（3）CPAP与BiPAP比较结论NIPPV可作为急性CPE的一线治疗方法CPAP与BiPAP疗效相当Executivesummaryoftheguidelinesonthediagnosisandtreatmentofacuteheartfailure.EurHeartJ.2005;26:384-416.•入选34项研究，含3,041病例无创通气降低插管率无创通气降低病死率在直接统计比较中CPAPVSST:RR0.64,95%CI0.44-0.93BiPAPVSST:RR0.80,95%CI0.58-1.10在调整后统计比较中CPAPVSST:RR0.63,95%CI0.44-0.89BiPAPVSST:RR0.73,95%CI0.55-0.97提取AcuteHeartFailureGlobalRegistryofStandardTreatment和theEtudeFrancaisel’InnsuficiensCardiaqueAigueobservationalcohorts数据库中的2286例病例CPAP降低插管率OR:0.56,95%CI:0.37-0.84;P=0.005CPAP不降低病死率在降低CPE病死率问题上，无创通气的效果尚莫衷一是结果提示：心功能是决定NPPV成功的关键关于CPAPCPAP是治疗CHF的主要模式理论上，无论吸气、呼气CPAP均应维持预设压力压力时间曲线呈直线实际上，受呼吸机性能制约，不存在理想的CPAPPtCPAP患者呼吸对压力稳定性造成影响不同呼吸机的压力稳定性不同甲丙乙气道压力吸气负压呼吸机性能对治疗可能造成影响？谢谢