血栓管理及进展

血栓预防管理及进展骨创伤外科辛海霞北大医学教授熊卓为我国优秀的八一女篮队员王凡25岁韩国前总统金大中您是否知道他们有一个共同之处？开国大将国防部长罗瑞卿波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯2010年死于VTE2006年死于骨科手术后VTE1978年死于骨科手术后VTE2009年死于VTE2011年3月因术后VTE入院治疗导致职业生涯提前结束2009年死于VTEVTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病据统计，全美因VTE造成的相关死亡每年超过29.6万例DVT预后较差2年死亡率20%8年死亡率则高达31%10％的院内死亡是由PE导致VTEVTE——严重威胁着人类健康•静脉血栓栓塞（VTE）包括：-深静脉血栓（DVT）-肺栓塞（PE）GiuntiniC,DiRiccoG,MariniCetal.Pulmonaryembolism.epidemiology.Chest1995;107:3S-9SHeitJA,etal.Blood.2005;106(11):A910.内容1.静脉血栓相关概念2.静脉血栓形成原因3.相关指南及量表4.诊断及预防护理5.血栓管理病房开展情况1、静脉血栓相关概念深静脉血栓（DVT）概述是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多DVT下肢深静脉血栓形成（DVT）DVT的并发症肺栓塞肺动脉高压深静脉瓣膜受损静脉反流血栓后综合征（PTS）严重影响病人的生活质量导致高额的医疗费用！VTE危害大：DVT易脱落形成PE，而PE是院内死亡的主要原因之一肺栓塞(PE)迁移栓子深静脉血栓(DVT).近50%的近端DVT进展为PE，79%的PE患者合并下肢DVTPE患者院内死亡率高，PE是最常见的院内死亡原因之一PE患者院内死亡率(%)分析美国国家医院出院调查(NHDS)数据库2001-2008年的数据，共抽样调查14721例确诊PE的非新生儿住院患者，评估确诊PE患者的院内死亡率和每年的死亡人数肺栓塞（PE）指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病，是围手术期死亡的重要原因之一美国每年约50~60万人患有肺栓塞，其中住院患者为30万例，其中5万人死于PE，诊断为PE的病人50%以上死于1年内；病死率达10%；幸存下来的病人中，1%发展为肺动脉高压；PE在美国是第三位常见的死亡原因，仅次于缺血性心脏病及脑卒中。发生PE若不及时抢救，大部分患者在30min内死亡；早期预防、早期发现、早期治疗是降低VTE发病率和病死率的关键。12导管相关血栓（CRT）是指导管外壁或导管内壁血凝块的形成。是血管内置管后常见的并发症之一血管内置管常见于中心静脉导管（CVC）和经外周穿刺中心静脉导管（PICC）以及血管介入手术用导管中心静脉导管相关性血栓发生率高达27～67%。在有症状的中心静脉导管相关的血栓中，15～36%可发生PE，与DVT导致PE的比例基本一致经济舱综合征（ECS）是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生DVT和(或)PTE，又称为机舱性血栓形成。长时间坐车(火车、汽车、马车等)旅行也可以引起DVT和/或PTE，所以广义的ECS又称为旅行者血栓形成。血栓后综合征（PTS）是DVT潜在的远期并发症，能导致下肢静脉溃疡甚至是截肢。血栓后综合征（PTS）可表现为：水肿、疼痛、硬化、皮下组织功能受损。约有1/3的患者在初次DVT发生后的5年内发生PTS.2、静脉血栓产生的原因血栓形成三要素--Virchow三联症血流缓慢血管壁损伤高凝状态RudolfLudwigKarlVirchowVirchow三联症：血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态高危因素髋部腿部骨折髋关节膝关节置换术大型普外科手术严重创伤脊柱损伤中危因素关节镜手术中央静脉化疗充血性心衰及呼衰荷尔蒙替代疗法恶性肿瘤口服避孕瘫痪中风怀孕产后静脉血栓病史血栓形成倾向低危因素卧床3天长期坐姿年龄增长腹腔镜手术怀孕产前静脉曲张VTE的危险因素流行病学美国每年约50~60万人患有肺栓塞，其中住院患者为30万例，其中5万人死于PE，诊断为PE的病人50%以上死于1年内；病死率达10%；幸存下来的病人中，1%发展为肺动脉高压；PE在美国是第三位常见的死亡原因，仅次于缺血性心脏病及脑卒中发生PE若不及时抢救，大部分患者在30min内死亡；早期预防、早期发现、早期治疗是降低VTE发病率和病死率的关键3、静脉血栓相关指南及评估量表《中国静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识》《中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015版）》《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)》《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(2015版)》《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南(2015版)》外科手术患者VTE患病率与危险分层患者类型VTE患病率（%）普通手术19（17-21）腹/盆腔肿瘤手术29（25-33）全髋关节置换51（47-55）全膝置换61（52-70）髋部骨折手术48（43-53）神经外科手术24（20-28）复合外伤患者53（49-57）外科住院病人VTE危险分层*危险因素：VTE病史、肿瘤、凝血因子高凝状态。合并以下危险因素如高龄、恶性肿瘤、存在神经功能障碍、既往VTE史或经前径路手术时。危险分层疾病性质其他危险因素*低度危险非骨科小手术单纯下肢损伤良性妇科疾病小手术≤30分钟经尿道手术或其它低危泌尿外科手术膝关节镜无中度危险非骨科、小手术血管外科大手术大型、开放性泌尿科手术大型神经外科手术非大型普外科手术（40-60岁）创伤、烧伤有大型普外科手术（40岁）大型妇科手术、良性疾病无高度危险大型妇科手术、良性疾病择期脊柱手术有恶性肿瘤扩大手术无极高危险髋或膝关节置换术（TKR或THR）髋部骨折（HFS）择期脊柱手术（多个危险因素）严重创伤脊柱损伤膝关节镜（时间长、复杂）有内科住院患者VTE患病率与危险因素患者类型VTE患病率PTE发病率ICU27.0%心血管疾病患者4.0%慢性心力衰竭26.0%脑卒中患者12.4％～21.7％老年内科住院患者9.7%1.90%COPD急性加重期患者9.7%呼吸衰竭患者16.4%接受机械通气者23.5%急性脑梗死15.6%急性感染性疾病14.3%肺癌患者13.2%下肢DVT单独发生率6.2％，PTE单独发生率4.9％，同时发生DVT和PTE的患者为2.1％。内科住院患者VTE危险因素内科住院患者发生VTE的危险因素导致急性入院的因素急性呼吸衰竭基础和慢性疾病VTE病史急性脑卒中静脉曲张急性心力衰竭慢性心力衰竭急性感染性疾病恶性肿瘤AMI及其他导致活动受限（＞３d）偏瘫能增加VTE患病危险的治疗措施机械通气年龄＞75岁中心静脉置管慢性肺部疾病抗肿瘤治疗糖尿病永久性起搏器置入肥胖激素替代治疗胶原血管病易栓症存在两项以上危险因素的患者发生VTE的风险更高。临床特征分数活动性癌症（患者在6个月内接受过癌症治疗或近期接受过姑息治疗）1下肢瘫痪，轻瘫或下肢石膏固定1近期卧床≥3天或12周内接受过全麻或局麻的大手术1沿深静脉分布区的局限性触痛1整个下肢水肿1小腿肿胀，周径超过无症状一侧3cm（测量位置：胫骨粗隆下10cm）1局限于患侧下肢的凹陷性水肿1侧支浅表静脉形成（非静脉曲张）1DVT病史1与DVT诊断可能性相当或更有可能的其他诊断-2Wells评分——DVT临床可能性量表Padua量表风险因子分数活动性癌症（原位或远处转移和/或过去6个月内接受过化疗或放疗）3VTE病史（排除浅表静脉血栓）3活动能力下降（因患者受限制或遵医嘱需卧床至少3d）3已知的血栓形成倾向（抗凝血酶，蛋白C或S缺乏；因子VLeiden，凝血酶原基因G20210A突变；抗磷脂综合征）3近期（≤1个月）创伤和/或手术2高龄（≥70岁）1心衰和/或呼吸衰竭1急性心肌梗死或缺血性脑卒中1急性感染和/或风湿性疾病1肥胖症（BMI≥30）1正在接受激素治疗1Caprini量表危险因素得分：1分年龄41-60岁败血症（1个月内）小手术静脉曲张BMI25kg/㎡肺功能异常下肢水肿急性心肌梗塞严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）充血性心力衰竭（1个月内）妊娠期或产后肠炎病史不能解释或二次自然流产病史口服避孕药或激素替代治疗需要卧床休息的患者危险因素得分：3分年龄≥75岁狼疮抗凝物阳性VTE病史抗心磷脂抗体阳性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子VLeiden阳性肝素诱导的血小板减少症凝血酶原20210A阳性其他先天性或获得性血栓症危险因素得分：5分脑卒中（1个月内）髋关节、骨盆或下肢骨折多发性创伤（1月内）择期关节置换术急性脊柱损伤（1个月内）危险因素得分：2分年龄61-74岁恶性肿瘤关节镜手术卧床（72h）开放式手术（45min）石膏固定腹腔镜手术（45min）中央静脉通路年龄相关（周岁）评分10-30031-40141-50251-60361-704705体型/肥胖指数(BMI)Wt(kg/Ht(m)2)体型BMI评分体重不足16-180体重适中20-251超重26-302肥胖31-403过度肥胖404创伤风险种类评分项目（仅限术前）评分头部损伤1胸部损伤1脊柱损伤2盆腔损伤3下肢损伤4运动能力评分能走动0运动受限（需要辅助工具）1运动严重受限（需他人协助）2轮椅3完全卧床4特殊风险种类评分口服避孕药：120-35岁135岁2激素替代治疗2怀孕及产褥期3易栓症4现有的高风险疾病：选择相应项目评分溃疡性结肠炎1红血球增多症2静脉曲张3慢性心脏疾病3急性心肌梗塞4恶性肿瘤（活性）5脑血管意外6DVT病史7外科干预：仅对一项适合的外科干预评分小手术30分钟1择期大型手术2急诊大手术3胸部手术3妇科手术3腹部手术3泌尿外科手术3神经外科手术3科手术（腰部以下）4Autar量表总分：评估人：日期：ＲＡＰT量表损伤相关因素胸部AIS22腹部AIS22头部AIS22脊柱骨折3GCS8分持续4h以上3下肢复杂骨折4骨盆骨折4脊髓损伤(截瘫、四肢等)4年龄因素40-60岁260-75岁375岁4潜在因素肥胖2恶性肿瘤2凝血异常2VTE病史3医源性因素中心静脉导管24h224h内输血4units2手术时间2h2修复或结扎大血管3静脉血栓风险评估量表比较量表名称针对人群针对疾病及主要目的指南推荐前瞻性验证研究Wells量表DVT或PTE疑似患者DVT或PTE的早期诊断与排除诊断美国内科医师学会与美国家庭医师学会VTE诊断指南有Padua量表内科住院患者VTE发生风险预测及VTE预防ACCP9-内科住院患者有Caprini量表内、外科住院患者VTE发生风险预测及VTE预防ACCP9-非骨科手术患者暂缺Autar量表外科患者（常规手术）VTE发生风险预测及VTE预防ACCP9-骨科住院患者有ＲＡＰT量表外科创伤患者（急诊）VTE发生风险预测及VTE预防ACCP9-骨科住院患者（急性创伤）有及时预防诊断护理诊断1.危险因素：遗传性和获得性，后者多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者2.典型的症状：肢体肿胀、疼痛和压痛，Luke’s征，Homan’s征；DVT后综合征:血栓吸收机化后遗留静脉机能不全，浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等；血栓脱落致PTE相应症状•血浆D-二聚体测定：D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高(99%)，500μg/L(ELISA法)有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。特异性为35%到45%。进一步诊断需要客观检查（1）多普勒血管超声检查（DVUS）：无创、价廉和可重复。可发现95%以上的近端下肢静脉血栓。灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监