全民健保总额支付制度下

1全民健保總額支付制度下專業醫療服務品質之監測與提升中央健康保險局2大綱各總額專業醫療品質指標監測情形院所別品質資訊公布作業發展檔案分析審查不予支付指標其他醫療服務品質相關資訊近期努力方向3各總額部門品質確保方案及監測情形4醫院總額品質確保方案(一)確保醫療服務品質與可近性由行政院衛生署公告，健保局、衛生署及醫療服務提供者分工執行，執行結果列入下一期總額協商參考指標項目包括，保險對象就醫權益、專業醫療服務品質指標、健康指標及醫療利用指標等5醫院總額品質確保方案(二)以醫院總額品質確保方案之專業醫療服務品質指標為例‧不當用藥案件數以「制酸劑藥理重複案件比率」監測‧另增加監測「住院出院後三日內再急診率」指標項目計算公式及說明指標正負向門診注射劑使用率醫院注射藥品案件數／醫院開藥總案件數負向抗生素使用率醫院開立抗生素藥品案件數／醫院開藥總案件數負向重複就診率同一人同一天重複就診醫院門診人數／醫院全年總門診人數負向不當用藥案件數同成分藥品重覆用藥或藥品有不當的交互作用等負向用藥日數重複率用藥重複日數／處方總日數負向開立慢性病連續處方箋百分比醫院開立慢性病連續處方箋張數／醫院處方箋總數正向住院超長期住院率住院超過30日人次數／當季總出院人次數負向再住院率病人(14日or14-30日or30日以上)再住院數／當季出院人數負向剖腹產率醫院剖腹產案件數／醫院生產案件數負向符合論病例計酬基本診療項目執行率符合論病例計酬基本診療項目案件數／醫院論病例計酬案件數正向使用ESWL者每人平均利用次數ESWL總次數／使用ESWL人數負向6醫院總額品質指標－門診0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%注射劑使用率12.34%12.34%11.38%10.89%10.59%10.89%11.64%抗生素使用率10.91%10.97%9.66%9.03%9.25%8.96%8.00%重複就診率16.16%18.17%20.77%21.81%22.93%23.34%24.26%用藥日數重複率18.25%20.24%22.31%23.44%23.53%24.14%24.58%開立慢性病連續處方箋百分比2.82%4.40%6.43%7.63%7.71%8.82%9.32%門診同一處方制酸劑重複使用率4.97%4.76%4.12%2.98%1.84%1.54%1.26%91年92年93年94Q194Q294Q394Q47醫院總額品質指標－住院0%10%20%30%40%超長期住院率(大於30日)14日再住院率季-剖腹產率超長期住院率(大於30日)3.91%4.41%4.74%4.86%4.90%4.78%4.79%14日再住院率1.85%10.92%11.05%11.00%11.01%10.98%11.40%季-剖腹產率34.90%34.07%32.36%33.07%32.99%33.00%32.81%91年92年93年94Q194Q294Q394Q48西醫基層品質確保方案指標項目時程監測值主辦單位計算公式及說明病人複診率-2次病人複診率-3次每季≦13.51%≦2.47%健保局同一疾病一週內複診次數／基層醫療機構門診次數【健保局先以上呼吸道感染為例每季最後一個月選一週試算複診兩次及三（含）次以上之次數】平均每張處方箋開藥天數每季≧4.46健保局處方箋平均開藥天數注射劑使用率每季≦10%健保局基層醫療機構注射藥品案件數/基層醫療機構開藥總案件數抗生素使用率每季≦20%健保局基層醫療機構抗生素藥品案件數/基層醫療機構開藥總案件數重複就診率★每年健保局同一人同一天重複就診基層醫療機構門診人數/基層醫療機構門診人數不當用藥案件數★每季健保局例如用藥天數過短(長)、用藥可能有不當的交互作用等用藥日數重複率每季≦8.88%健保局用藥重複日數/處方總日數9西醫基層總額專業品質監測指標（一）3.844.24.44.64.855.25.491年92年93年94年1-3月94年4-6月94年7-9月94年10-12月0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%35.0%40.0%門診上呼吸道感染病人複診率平均每張處方箋開藥天數二次三(含)次以上注射劑使用率抗生素使用率門診用藥日數重複率開立慢連續處方箋百分比處方箋釋出率10西醫基層總額專業品質監測指標（二）91年92年93年94年1-3月94年4-6月94年7-9月94年10-12月監測值11.51%11.78%11.30%12.71%10.92%11.30%9.84%13.51%0.98%1.00%0.95%1.04%0.90%0.97%0.59%2.47%4.344.604.784.764.965.175.064.468.15%6.42%4.22%2.54%2.48%3.88%2.84%10%21%19%16%14%14%15%12%20%14%15%17%18%18%18%18%9%0.19%0.30%0.41%0.43%0.48%0.46%0.57%0.09%19.00%27.32%32.55%35.50%36.25%32.68%37.39%≧9.03%資料來源：中央健康保險局西醫基層總額專業醫服務品質報告11中醫門診總額品質確保方案12中醫門診總額專業品質指標指標項目時程監測值計算公式及說明中西醫同時利用率-傷科替代性每季1.26%×(1±10％)同一人同一週就診中西醫門診人數/中醫傷科門診人數，其得數超過監測值時，應予檢討中西醫同時利用率-癌症病患每季21.48%×(1±10％)健保局每年擇兩類癌症案件分析中西醫同時(指同一週同一疾病)利用率，如超過監測值，應予檢討重複就診率每季≦0.18％同一人同一天重複就診中醫門診人數/中醫門診人數(重複就診指同一人同一天重複就診中醫門診同類案件)用藥日數重複率每季≦2.10％用藥重複日數/處方總日數13中醫門診總額品質監測指標20.00%20.50%21.00%21.50%22.00%22.50%23.00%0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%3.00%中西醫同時利用率-癌症病患中西醫同時利用率-傷科替代性重複就診率用藥日數重複率(整體)中西醫同時利用率-癌症病患21.88%21.53%21.32%22.43%21.38%21.09%21.37%中西醫同時利用率-傷科替代性1.12%1.19%1.31%1.04%1.11%1.10%1.14%重複就診率0.05%0.07%0.07%0.07%0.08%0.07%0.05%91年92年93年94年Q194年Q294年Q394年Q414牙醫門診總額品質確保方案15牙醫門診總額專業品質標指標項目時程監測值計算公式及說明第四年起每年第四年起每年第四年起1.       定義：根管治療單根、雙根、三根以上，加上乳牙根管治療除以根管開擴及清創。每年2.       計算公式：【1-(90001C+90002C+90003C+90016C)／90015C】1.       定義：同顆牙申報銀粉充填、玻璃離子體充填、複合樹脂充填，乳牙及恆牙一或二年內，不論任何原因，所做任何形式（窩洞及材質）之再填補。2.       計算公式：【一（二）年內自家重覆填補顆數／一（二）年內填補顆數】牙體復形重補率一年平均重補率＜3.13%二年平均重補率＜7.45%根管治療未完成率＜34.09%16牙醫門診總額品質監測指標0.0%0.5%1.0%0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%10.0%12.0%14.0%16.0%一年平均重補率0.22%0.09%0.06%0.08%0.09%0.07%0.06%二年平均重補率0.84%0.91%0.13%0.17%0.39%0.54%0.50%根管治療未完成率15.1113.7812.7512.5212.1111.9710.4891年92年93年94年Q194年Q294年Q394年Q417中央健康保險局醫療檔案分析系統181920院所別品質報告卡21醫療品質指標監測及改善之具體措施及時產製指標資訊開發建置檔案分析系統，當月指標，次月底即可產生資訊。每季製作各總額部門之「專業醫療服務品質報告」請各總額受託單位及各分局針對異常部分，提出原因分析及對策。各分區針對疑有異常之醫院及醫師，進行原因瞭解及審查管理。利用「醫療院所品質報告卡選單系統」，每季進行個別醫療院所之專業醫療服務品質監測資訊回饋及審查管理於本局全球資訊網公布分局別及層級別之品質監測資訊。22醫療品質資訊公開23醫療品質全都露院所別品質資訊公開24緣起93.9.18全民健康保險醫療費用協定委員會第九十二次會議決議，加強資訊揭露促進醫病關係、病人安全保障消費者權益請本局就普遍性及可行性較高之科別項目二至三項，與其隸屬總額部門合作逐步達成醫療品質資訊之公開與透明化。25協商過程起動：94年1月協商對象：醫院總額－台灣醫院協會西醫基層－中華民國醫師公會全國聯合會中醫總額－中華民國中醫師公會全國聯合會牙醫總額－中華民國牙醫師公會全國聯合會師協商會議：第一階段「研商各總額部門醫療品質資訊公開事宜會議」研商指標項目及操作型定義等事宜第二階段94年6月提四個總額部門之支付委員會討論通過26共識項目（１）醫院總額：「藥袋標示藥品名稱及使用說明」「一般門診掛號費用」「門診慢性病—開立慢性病連續處方箋百分比」西醫基層：「注射劑使用率」「門診上呼吸道感染病人複診率」「門診用藥日數重複率」27共識項目（２）牙醫總額：「填補二年保存率」「根管治療完成率」中醫總額：「7日內處方用藥日數重複2日以上比率」「中醫重複就診率」28說明連結2995年新增資訊揭露項目全民健康保險醫療費用協定委員會第108次會議：95年度總額，應延續94年度總額所協定加強醫療品質資訊揭露之精神，請與各總額部門合作，就各部門可行性較高且為民眾想了解之個別院所品質資訊，擇二至三項以公開3095年資訊公開規畫方向提供醫療院所對民眾資訊公開之平台宣導，衛教，持續品質改進鼔勵公開項目蒐集民間團體意見，鼓勵醫事機構公開眾想了解資訊可由健保局資料分析者，無法律疑義時即可上網公布強制公開項目醫院總額：3項西醫基層：3項中醫總額：2項牙醫總額：2項血液透析總額：2項3195年協定資訊公開項目(草案)醫院總額：預計3項，6月初溝通確認西醫基層：定案2項糖尿病患HbA1C每年執行率門診抗生素使用率中醫總額：預計2項，6月初溝通確認牙醫總額：定案2項牙結石清除－全口之檢測比率牙週病案件比率32發展檔案分析審查不予支付指標33檔案分析審查不予支付指標目的：導正異常/違規之醫療行為，降低不必要/不當之醫療處置、檢驗、檢查及用藥。作法：針對各指標值設定閾值，就超過部分，以程序審查方式進行核減（統扣），以導正異常之醫療行為。共研議24項指標，截至94.11計公告16項指標：94年7月1日實施5項。94年9月1日實施5項。94年10月1日實施1項。94年12月1日實施3項。95年1月1日起實施2項。研議中之項目：8項。34「檔案分析審查不予支付指標」項目綜覽(一)已公告並自94.7.1起實施之項目（5項）指標項目實施目的眼科門診局部處置申報率降低不必要/不當之醫療處置婦產科門診局部處置申報率降低不必要/不當之醫療處置耳鼻喉科門診局部處置申報率降低不必要/不當之醫療處置白內障手術一年內後囊混濁發生率降低手術不良率，提升手術品質基層診所病患當月就診10（含）次以上減少不當之重複申報35「檔案分析審查不予支付指標」項目綜覽(三)已公告並自94.10.1起實施之項目（1項）指標項目實施目的不合理轉診型態降低不當之醫療行為36「檔案分析審查不予支付指標」項目綜覽(二)已公告並自94.9.1起實施之項目（5項）指標項目實施目的初次使用ticlopidine或Plavix前未使用aspirin比率降低不當之用藥型態基層診所0