医师资格考试取得的医师资格证书遗失补办申请审核表

医师资格考试取得的《医师资格证书》遗失补办申请审核表姓名性别出生日期（近6月免冠小2寸彩色证件照）毕业学校学历身份证号现执业机构医师资格证书编码考试考点名称取得资格时间医师资格类别医师资格级别证书遗失时间遗失声明所登报刊名称\日期申请人签字执业机构意见：经审核，情况属实，同意修改。盖章经办人签字：年月日考试考点所在市卫生行政管理部门审核意见：经审核，符合规定，同意修改。盖章经办人签字：年月日省级卫生行政管理部门审核意见：经审核，符合规定，同意修改。盖章负责人签字：年月日注：1.本表用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。申请人照片需加盖其执业机构公章。2.申请时须提交下列材料：①本表原件一式二份（如为区直考点人员则不需报市级卫生行政部门审核）;②市级及以上公开发行的报刊上刊登的遗失作废声明原件；③《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》原件及复印件一份；④身份证原件及复印件一份；⑤近期免冠正面小二寸彩色照片2张。