大三《药理学》抗生素总结

抗生素是指抗菌素（细菌）和各种抗病毒药治疗霉菌支原体衣原体的药物抗生素以前被称为抗菌素，事实上它不仅能杀灭细菌而且对霉菌、支原体、衣原体等其它致病微生物也有良好的抑制和杀灭作用，近年来通常将抗菌素改称为抗生素。抗生素可以是某些微生物生长繁殖过程中产生的一种物质，用于治病的抗生素除由此直接提取外；还有完全用人工合成或部分人工合成的。通俗地讲，抗生素就是用于治疗各种细菌感染或抑制致病微生物感染的药物。(一)β-内酰胺类：青霉素类和头孢菌素类的分子结构中含有β-内酰胺环。近年来又有较大发展，如硫酶素类、单内酰环类，β-内酰酶抑制剂、甲氧青霉素类等。(二)氨基糖甙类：包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小诺霉素、阿斯霉素等。(三)四环素类：四环素、土霉素、金霉素及强力霉素等。(四)氯霉素类：氯霉素、甲砜霉素等。(五)大环内脂类：红霉素、白霉素、罗红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、阿奇霉素。(六)糖肽类抗生素：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，后者在抗菌活性、药代特性及安全性方面均优于前两者。(七)作用于G+细菌的其它抗生素，如林可霉素、氯林可霉素、杆菌肽等。(八)作用于G-菌的其它抗生素，如多粘菌素、磷霉素、卷霉素、环丝氨酸、利福平等。(九)抗真菌抗生素：分为棘白菌素类、多烯类、嘧啶类、作用于真菌细胞膜上麦角甾醇的抗真菌药物、烯丙胺类、氮唑类。(十)抗肿瘤抗生素：如丝裂霉素、放线菌素D、博莱霉素、阿霉素等。(十一)抗结核菌类：利福平、异烟肼、吡嗪酰胺等。(十二)具有免疫抑制作用的抗生素如环孢霉素。按作用细菌部位分①作用于细胞壁：青霉素类、头孢菌素类、万古霉素类（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁--与细胞壁前体肽聚糖结合，对分裂增殖呈快速杀灭作用）。能抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素结合蛋白从而阻碍细胞壁粘肽合成，使细菌胞壁缺损，菌体膨胀裂解。青霉素主要作用于革兰阳性菌、革兰阴性球菌、嗜血杆菌属以及各种致病螺旋体等。青霉素对溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎球菌等作用强，肠球菌敏感性较差。②作用于细胞膜：两性霉素B、粘多菌素。两性霉素B是从链霉菌的培养液中分离而得的一类多烯类抗真菌药。该品可与敏感真菌细胞膜上的甾醇结合，损伤膜的通透性，导致细胞内重要物质如钾离子、核苷酸和氨基酸等外漏，从而破坏了细胞的正常代谢而抑制其生长。粘多菌素特别对革兰氏阴性细菌作用颇强，毒性较弱。口服时不能吸收，但皮下或肌肉注射很快就转移到血液中去，在3-16小时保持较高的血中浓度。多粘菌素A用于治疗幼儿的重症百日咳可获很好效果。主要应用于绿脓杆菌及其它假单胞菌引起的创面、尿路以及眼、耳、气管等部位感染，也可用于败血症、腹膜炎。③作用于DNA：喹诺酮类（细菌的双股DNA扭曲成为袢状或螺旋状（称为超螺旋），使DNA形成超螺旋的酶称为DNA回旋酶，喹诺酮类妨碍此种酶，进一步造成染色体的不可逆损害，而使细菌细胞不再分裂。）④作用于RNA：利福霉素类。作用机制是通过与依赖DNA的RNA聚合酶结合而抑制原核生物的转录起始。对结核杆菌、麻风杆菌、链球菌、肺炎球菌等革兰氏阳性细菌，特别是耐药性金黄色葡萄球菌的作用都很强。⑤作用于30S亚基：与核蛋白体的30S亚单位结合，从而阻止氨酰基-tRNA同核糖核蛋白体结合。四环素类、大观霉素（对淋球菌有良好的抗菌作用。主要应用于淋球菌所引起的泌尿系感染，适用于对青霉素、四环素等耐药的病人）。⑥作用于50S亚基：大环内酯类能不可逆的结合到细菌核糖体50S亚基上，通过阻断转肽作用及mRNA位移，选择性抑制蛋白质合成。现认为大环内酯类可结合到50S亚基23SrRNA的特殊靶位，阻止肽酰-tRNA从mRNA的“A位移向”P“位，使氨酰基-tRNA不能结合到”A“位，选择抑制细菌蛋白质的合成。大环内酯类、氯霉素类、林可霉素类（林可霉素、克林霉素）氯霉素曾广泛用于治疗各种敏感菌感染，后因对造血系统有严重不良反应，主要是抑制骨髓造血机能。症状有二：一为可逆的各类血细胞减少，其中粒细胞首先下降，这一反应与剂量和疗程有关。一旦发现，应及时停药，可以恢复；二是不可逆的再生障碍性贫血，虽然少见，但死亡率高（灰婴综合征）。故对其临床应用现已做出严格控制。可用于有特效作用的伤寒、副伤寒和立克次体病等及敏感菌所致的严重感染。氯霉素在脑脊液中浓度较高，也常用于治疗其他药物疗效较差的脑膜炎患者。必要时可用静脉滴注给药。由于氯霉素可引起严重的毒副作用，故临床仅用于敏感伤寒菌株引起的伤寒感染、流感杆菌感染、重症脆弱拟杆菌感染、脑脓肿、肺炎链球菌或脑膜炎球菌性脑膜炎同时对青霉素过敏的患者。大环内酯类抗生素在临床上可用于治疗：1.军团菌病：大环内酯类治疗嗜肺军团菌﹑麦克达德军团菌或其他军团菌引起的肺炎及社区获得性肺炎。2.链球菌感染：本类抗生素可用于治疗化脓性链球菌﹑溶血性链球菌﹑肺炎链球菌等引起的咽炎﹑猩红热﹑丹毒﹑急性扁桃体炎﹑蜂窝组织炎。3.衣原体﹑支原体感染：包括沙眼衣原体所致的结膜炎等眼部感染，肺炎支原体﹑衣原体所致的肺炎。红霉素可在妊娠期间作为一线药物治疗泌尿生殖系统衣原体感染，也被用于四环素禁忌症。红霉素适用于支原体肺炎、沙眼衣原体引起的新生儿结膜炎、婴儿肺炎、生殖泌尿道感染（包括非淋病性尿道炎）、军团菌病、白喉（辅助治疗）及白喉带菌者、皮肤软组织感染、百日咳、敏感菌（流感杆菌、肺炎球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等）引起的呼吸道感染（包括肺炎）、链球菌咽峡炎、风湿热的长期预防及心内膜炎的预防、空肠弯曲菌肠炎，以及淋病、梅毒、痤疮等。红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。林可霉素类（克林霉素）主要特点是对各类厌氧菌有强大的杀菌作用，治疗口腔、腹腔、妇科感染，能广泛的分布到全身组织和体液并达到有效治疗水平，骨组织达到更高的水平，是金黄色葡萄球菌引起骨髓炎的首选药（克林）。⑦作用于蛋白质合成全过程抑制：氨基糖苷类。口服难吸收，肌内注射迅速且完全。于细菌的作用主要是抑制细菌蛋白质的合成，作用点在细胞30S核糖体亚单位的16SrRNA解码区的A部位。与30S亚基上靶蛋白（P10）结合使A位点歪曲。此类药物可影响细菌蛋白质合成的全过程，妨碍初始复合物的合成，诱导细菌合成错误蛋白以及阻抑已合成蛋白的释放，从而导致细菌死亡。氨基糖苷类抗生素可起到杀菌作用，属静止期杀菌药。其杀菌作用具有如下特点：1.杀菌作用呈浓度依赖性。2.仅对需氧菌有效，尤其对需氧革兰阴性杆菌的抗菌作用强。氨基糖苷类链霉素有比较严重的耐药性问题，且会损害第八对脑神经造成耳聋。耳毒性包括前庭功能障碍和耳蜗听神经损伤。肾毒性氨基糖苷类抗生素主要以原形由肾脏排泄，并可通过细胞膜吞饮作用使药物大量蓄积在肾皮质，故可引起肾毒性。轻则引起肾小管肿胀，重则产生肾小管急性坏死，但一般不损伤肾小球。肾毒性通常表现为蛋白尿、管型尿、血尿等，严重时可产生氮质血症和导致肾功能降低。肾功能减退可使氨基糖苷类抗生素血浆浓度升高，这又进一步加重肾功能损伤和耳毒性。氨基糖苷对各种需氧革兰阴性菌（大肠杆菌、铜绿假单胞菌、志贺菌属）有强大的抗菌作用。⑧作用于叶酸代谢的抗生素：磺胺类（氨苯磺酸）。磺胺药物的化学结构与对氨基苯甲酸相似，能竞争性地争夺二氢叶酸合成酶，使细菌利用对氨苯甲酸合成二氢叶酸合成受阻，也就无法合成四氢叶酸，最终影响核蛋白的合成而抑菌。二氢叶酸合成酶与对氨基苯甲酸（PARA）亲合力比磺胺大，必须加大磺胺在血液中的浓度才能发挥其作用，因此，首次用量必须加倍。磺胺类药物最大的特点是能通过血脑屏障进入脑部,对脑部感染有治疗作用。副作用就是对胃肠刺激大，对肾有损害，药物容易在肾小管、肾盂、输尿管、膀胱等处出现结晶，最终可因其机械性刺激而引起腰痛、血尿、尿路阻塞、尿闭等。用药期间多饮水，通过降低尿浓度来减轻副作用。联合用药1不明原因的严重感染。2混合感染。3难治性感染。4需长时间用药的感染。5为了增强疗效。6为了减轻不良反应。抗生素分类A繁殖期杀菌药：β内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、万古霉素）泰能。B静止期杀菌药：氨基甙类，杆菌肽类，多粘菌素。C快速抑菌药：氯霉素类，大环内酯类（红霉素），四环素类，林可霉素类。D慢效抑菌药：磺胺类，环丝氨酸。喹诺酮类属慢效杀菌药（繁殖期和静止期）联合用药的相互作用：A+B=协同，即作用加强。A+C=拮抗，即效果降低。B+D=协同或无关。C+D=累加，即作用互补。A+D=累加或无关。C+B=累加或协同。应用抗生素应遵循以下原则：1、病毒感染，如感冒、流感等不宜使用抗生素。2、发热待查（除非病情严重，临床经验高度怀疑细菌感染者）不宜使用抗生素。3、皮肤及粘膜等局部应尽量避免使用抗生素，以免引起耐药菌产生或变态反应。4、青霉素（G）：是第一个发现的抗生素，肺炎球菌、A组溶血性链球菌及脆弱类杆菌的厌氧菌感染等仍属首选药物。5、大环内酯类：宜用于轻度、中度呼吸道感染、支原体及衣原体感染。6、氨基糖甙类：每日一次加10%葡萄糖液100ml，静滴疗效好，毒性小、不易产生耐药菌株，宜用于G-杆菌感染、金黄色葡萄球菌感染等，疗程约7天。要注意其能引起耳、肾毒性。氨基糖苷类联合青霉素类抗生素能起到很好的杀菌作用。7、喹诺酮类：多适用于尿路感染、肠道感染及轻度、中度呼吸道感染。8、头孢菌素：除第一代、某些第二代及口服制剂外，一般属于非首选药物。如属于中度及重度医院内感染可用第三代头孢菌素，属于医院内重症感染、重症混合感染（需氧菌及厌氧菌）、免疫功能低下病人可考虑用泰能。9、最好按细菌药敏试验结果选药。要熟悉选用药物的抗菌活性、药效学及药动学。10、当一种抗菌药物能控制感染时，尽可能不采取联用，减少不必要的使用抗菌药物。11、单一抗菌药物无效时或重度感染病人，可按药敏试验选用两种抗菌药物联用，一般不联用三种以上的抗菌药物。12、静滴抗生素比口服抗生素贵，如病情许可应口服抗生素。13、严重感染的病人初期需要静滴抗生素，待病情稳定后可改用相同口服抗生素。14、重症感染者如用头孢他定及泰能可考虑经验治疗。在某些临床情况下也可考虑次强广谱抗生素如头孢哌酮，这样可延长前者的抗菌性。15、要严格掌握万古霉素适应症，①由耐β—内酰胺抗生素的G+球菌引起的严重感染。②G+球菌感染病人对β—内酰胺抗生素严重过敏；③抗生素相关肠炎患者，用甲硝唑治疗无效，或病情十分严重，并有危及生命的可能等再用该抗生素。16、如遇两种抗生素对同一种细菌敏感时，则选其中便宜的。17、一般急性感染。抗生素在体温恢复正常，症状消失后继续用2~3天。急性感染病程不易迁延者（如急性肠炎），病情基本控制后1~3即可停药。G+球菌肺炎；退热后3~5天，金葡菌肺炎疗程需要稍长可停药。G-杆菌肺炎；退热后5~7天可停药。尿路感染；疗程3~5天，反复发作者稍延长。败血症；病情好转，体温正常7~10天后再停药。18、急性感染，应用抗生素后临床疗效不显著，一般在72小时应考虑改用其他抗菌药物。19、外科预防性用药：一般而言可在手术前30分钟预防性给药。20、对新药、高档药的商品名、化学名与现有的抗生素对照，是否原有的抗生素改变了商品名。必须熟悉新药、高档药的抗菌谱、适应症、不良反应、配伍禁忌等。21、抗生素配伍要合理：两种抗生素同时应用，尤其要考虑有无理化、药理等配伍禁忌。常见手术预防用抗菌药物表注：对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素；耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），可选用万古霉素预防感染。手术部位抗菌药物选择头颈外科手术头孢唑啉或头孢拉定经口咽部粘膜切口的大手术头孢唑啉或头孢拉定+甲硝唑心脏手术头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛神经外科手术头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松血管外科手术头孢唑啉或头孢拉定乳房手术头孢唑啉或头孢拉定腹外疝手术头孢唑啉或头孢拉定应用植入物或假体的手术头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛骨科手术(包括用螺钉、钢板、金属、关节置换)头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛胸外科手术(食管、肺)头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢