静脉血栓栓塞症预防指南-2(1)

骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南深静脉血栓形成—肺栓塞静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism，VTE)深静脉血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonarythromboembolism，PTE)VTE=DVT+PTEDVT与PTE同一疾病在不同阶段不同部位的表现一个需要整体理解的概念专用术语与定义肺栓塞（PE）：是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE）：是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的PE即指PTE。专用术语与定义深静脉血栓形成（DVT）：是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症（VTE）：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。专用术语与定义经济舱综合征（economyclasssyndrome，ECS）：是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生DVT和(或)PTE，又称为机舱性血栓形成。长时间坐车(火车、汽车、马车等)旅行也可以引起DVT和/或PTE，所以广义的ECS又称为旅行者血栓形成。流行病学西方国家：VTE是继冠心病、高血压后第三位常见心血管疾病。年发病率：DVT1.0‰PTE0.5‰发病率：男性＞女性（但在生育期妇女略高）。主要死因：心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭、复发性PTE。病死率：仅次于冠心病和卒中。急性PTE：围手术期和产褥期患者的首位死因，院内非预期死亡的常见原因。国内对PE的警惕性不高,正确诊断率低,误诊率高。重症住院患者病房PE发病率达到25～45%。中国估算PE发生人数约120万／年。60.076.584.057.011.36.02.719.1事件发生率%35.5普外手术THRTKR髋部骨折术0.064.345.040.06.950.036.0亚洲研究西方研究手术后DVT的发生率040608010020Geertsetal.Chest2004;Leizoroviczetal.IntJAngiol2004;Piovellaetal.JThrombHaemost2005骨科大手术后VTE发生率较高术式DVT(%)PE(%)总发生率近端发生率总发生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髋骨骨折46-6023-303-110.3-7.5参考文献:静脉血栓栓塞（VTE，venousthromboembolism）的预防，第8版ACCP指南.Chest2008;133:381-453—该人群处于VTE极高危状态国外常规血栓预防20余年亚洲骨科大手术后DVT发病率02-07~03-03亚洲19个中心407例患者THR175例（43.0%）TKR136例（33.4%）髋部骨折手术96例（23.6%）其中278例（77.6%）静脉造影入选中心中国：北京协和北大人民上海六院中国台湾韩国马来西亚菲律宾印尼泰国结果120例患者（43.2%）发生DVTAIDA研究国内邱贵兴等报道THA及TKA术后DVT发生率LMWH预防组11.8%(8/68)未预防组30.8%(16/52)两组发生率的差异有统计学意义(P0.05)余楠生等报道髋关节置换术后DVT发生率20.6%(83/402)膝关节置换术后DVT发生率58.2%(109/187)骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT发生率骨科大手术患者必需常规预防DVTPTE定义与分型1.PTE：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床综合征。2.肺梗塞：PTE发生肺出血或坏死者。3.大块肺栓塞（massivePTE）：栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降者，SBP＜90mmHg或下降＞40mmHg/15m以上3.非大块肺栓塞（non-MPTE）与次大块肺栓塞（submassivePTE）：右室运动功能减退者。4.肺动脉血栓形成：肺动脉原位血栓形成。临床表现急性PTE呼吸困难：不明原因胸痛：胸膜炎性、心绞痛样咳嗽咯血晕厥其他：烦躁不安、焦虑轻重不一！无特异性！症状体征发热：多为低热呼吸系统征象：呼吸急促、干湿啰音、肺血管杂音、胸膜摩擦音、胸腔积液心血管系统征象：心动过速、心律失常、肺动脉高压、右心衰竭、低血压、休克、心跳骤停最常见症状是呼吸困难，尤其是劳累性呼吸困难，表现为呼吸困难、胸痛、咯血三联征者不足20%。肺栓塞临床可能性(低度2.0;中度2.0-6.0;高度6.0)分值病人得分深静脉血栓的临床症状和体征3.0不能以其他疾病解释的呼吸困难(:AlternativediagnosislesslikelythanPE)3.0心率1001.5四周内有制动或外科手术史1.5既往深静脉血栓或肺栓塞病史1.5咯血1.0恶性肿瘤1.0合计临床可能性肺栓塞临床可能性測评表（PTP）D-Dimer特异性低，目前采用快速ELISA检测方法。Brown等一项荟萃分析结果提示：急性VTE临床低度、中度可能性患者D-Dimer＜500ng/ml,可基本排除PTE-DVT。D-Dimer＞500ng/ml,出现PTE的概率仅略升高，没有多少实际的辅助诊断价值。国内有学者报告确诊PTE的30例病人，D-Dimer阳性率87%。假阳性：生理、病理情况。假阴性：病史长、栓子小、纤维蛋白溶解异常等。可疑患者体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶高度可疑即可抗凝肺动脉增强CT或核素肺灌注危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）高危中危低危急性肺栓塞诊治流程院外抗凝溶栓溶栓抗凝骨科大手术患者VTE的危险分度危险度判断指标低度危险手术时间45min＜40岁无危险因素中度危险手术时间45min40~60岁无危险因素手术时间45min有危险因素手术时间45min＜40岁无危险因素高度危险手术时间45min＞60岁有危险因素手术时间＞45min40~60岁有危险因素极高危骨科大手术重度创伤脊髓损伤手术时间＞45min＞40岁有多项危险因素VTE公认危险因素1、高龄7、止血带2、创伤8、全身麻醉3、VTE病史9、恶性肿瘤4、肥胖10、中心静脉插管5、截瘫11、静脉瓣功能障碍6、制动预防骨科大手术DVT形成的措施基本预防物理预防药物预防基本预防措施手术操作轻巧避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍常规静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；术中和术后补液多饮水避免脱水改善生活方式戒烟戒酒控制血糖血脂基本预防措施是所有三项措施中最容易实现、成本最低、性价比最高、副作用最少的，应优先贯彻执行。物理预防方法通过物理的医疗行为帮助患者改善静脉血流，促进下肢血流加速，减少血液滞留，从而达到预防VTE的目的。推荐与药物联合应用，单独应用物理预防仅适用于凝血异常疾病、有高危出血风险的患者，出血风险降低后，仍建议与药物联合应用，在实施前必须常规筛选禁忌症。物理预防方法梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）物理预防方法充血性心衰肺水肿下肢严重水肿下肢深静脉血栓症血栓性静脉炎或肺栓塞间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等禁忌证物理预防方法与药物预防联合应用应用前宜筛查禁忌单独预防仅适用于高危出血风险患者风险下降后建议与药物联用注意事项药物预防方法普通肝素低分子肝素（LMWH）维生素K拮抗剂华法林Xa因子抑制剂间接磺达肝癸钠直接利伐沙班普通肝素治疗窗窄需监测APTT并调整剂量需监测血小板计数可能会造成(HIT)长期应用可能会导致骨质疏松低分子肝素（LMWH）根据体重调整剂量皮下注射使用方便严重出血并发症少较安全一般无需常规监测Xa因子抑制剂治疗窗宽固定剂量无需常规监测可用于HIT间接抑制剂磺达肝癸钠皮下注射较依诺肝素效好安全性相似直接抑制剂利伐沙班应用方便口服较LMWH效好不增加出血风险新型口服抗凝药物－利伐沙班磺达肝癸钠（间接Xa因子抑制剂）利伐沙班口服注射XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaII纤维蛋白纤维蛋白原ATIIIAdaptedfromWeitz&Bates,JThrombHaemost2005通过直接抑制Xa因子，抑制凝血酶的产生和血栓形成口服，一天一次无需监测固定剂量NNONHOSClOOORivaroxabanNNONHOSClOOORivaroxabanNNONHOSClOOORivaroxaban血栓形成（凝血酶原）（凝血酶）依诺肝素利伐沙班10mgodRECORDIII期临床研究:研究设计必须行双侧静脉造影RSURGERYFOLLOWUP术后6–8小时第一天双盲静脉造影前一天最后一次给药30bid;240od;240od;2‡40od;5依诺肝素治疗(mg);疗程(周)31482531(中国:161）2509(中国:325）4541随机化的患者利伐沙班治疗疗程(周)THR5THR5TKR2TKR2*RECORD1,2and3,#RECORD4术后12-24h;‡随后口服安慰剂3周手术前晚RECORD1,2,and3术后12－24小时RECORD4RECORD2&3中国亚组结论总VTE重大VTE大出血事件*RECORD2(N=325)94(p0.001)89(p=0.004)0RECORD3(n=161)48(NS)00利伐沙班vs.依诺肝素RRR(%)总结中国亚组人群结果显示：拜瑞妥预防髋/膝关节置换术后VTE的疗效优于依诺肝素，而出血事件发生率相当，结果与总体研究人群一致RRR：相对危险度下降利伐沙班RECORD研究小结利伐沙班预防全髋/全膝关节置换术后VTE的疗效显著优于依诺肝素利伐沙班与依诺肝素安全性相当行全髋关节置换术的患者能从延长疗程的血栓预防中明显受益维生素K拮抗剂华法林价廉用于DVT的长期预防缺点治疗窗窄个体差异大需常规监测INR(2.0~2.5)3.0增加出血风险易受药物及食物影响药物预防注意事项注意药物使用说明、注意事项和副作用肝肾功能损害者LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者椎管内操作的前后短时间内避免用抗凝药物区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛）注意用药停药及拔管时间区域阻滞麻醉/镇痛的注意事项阿司匹林术前5天停用华法林避免硬膜外麻醉或末次给药48hr后拔管LMWH末次给药18hr后拔管肝素末次给药8~12hr后拔管磺达肝癸钠硬膜外麻醉/镇痛前不建议用药物预防禁忌证近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20×109/L肝素诱发血小板减少症（HIT）—禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林绝对禁忌证药物预防禁忌证既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害/肿物血小板低于100×109/L类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相对禁忌证骨科大手术DVT具体预防方案人工全髋关节置换术（THR）人工全膝关节置换术（TKR）髋部周围骨折手术基本预防+物理预防+药物预防THR及TKR后的药物预防LMWH术前12hr内不再使用术后12~24hr（硬膜外管拔除后2~4hr）常规剂量或术后4~6hr给予常规剂量一半次日恢复常规剂量华法林术前或术后当晚开始应用监测INR(2.0~2.5)3.0磺达肝癸钠2.5mg皮下注射术后6~24h