封拆头子表单

（附表三）市政（公路）工程下窨井（池）拆封头子申请报批表申请单位：基本情况工程项目名称：下井（池）地点：下井池任务：下井时间：潜水员姓名：作业人数：监护人：班组长：负责人：气体测试情况1、硫化氢2、一氧化碳3、可燃气体4、含氧量5、其它测试人：日期：安全技术方案及救护措施技术负责人：日期：申请及报批情况下井池班组的意见签字：日期：现场安全员的意见签字：日期：现场监理意见签字：日期：工程项目经理意见签字：日期：承包单位意见签字：日期：发包单位意见签字：日期：注：1、本表一式三联，报批后由单位，工程项目部、下井作业班组各执一份。2、情况复杂、危险性大的工程要报发包（业主）单位批准，应一式四联。上海市市政工程管理局下窨井（池）拆封头子申请报批表工程名称：施工单位作业部位：任务：实施作业人数：作业负责人姓名：有毒有害气体排放情况：监护人姓名：下井（池）前检测手段：检测结论：计划下井（池）时间：有否潮汐泵站配合：本工作是否分包：分包单位名称：技术经理负责人制定防护救护措施签字单位领导意见签字单位工会意见签字专职安全员意见签字下井池作业组意见签字申报单位（公章）填表人（签）日期上级领导审批意见：公章签字日期注：1、本表一式三联，审批后由单位，工地项目组、下井作业班组各执一份，对情况复杂、危险性大的工程要报公司处批准，应一式四联。上海市临时封堵φ1050毫米以下排水管道申请表区编号工程名称工程建设单位工程施工单位建设单位地址工程施工单位地址建设单位负责人（法人）施工单位负责人临时封堵位置临时封堵管径临时封堵范围临时封堵日期启封日期及审定（附件三）建设单位联系人建设单位电话施工单位联系人施工单位电话临时封堵排水管道状况及简图（附件一）临时封堵后采取临时排水措施（附件二）是否会造成地区积水，污水冒溢，如何解决是否签订下井、下管道安全协议审批部门审批意见审核人：专用章：日期：申请单位盖章申请日期：年月日（建设单位）上海市临时封堵φ1050毫米以下排水管道简图及说明（附件一）工程名称封堵施工单位封堵管道范围封堵管道管径封堵管道位置封堵管道流量封堵管道状况采取何种安全措施临时封堵排水管道简图及说明申请单位盖章填表人：年月日上海市临时封堵φ1050毫米以下排水管道的临时排水措施（附件二）工程名称建设单位名称封堵管道管径何种排水方式封堵管道范围临时排水流量封堵管道流量紧急排水方式临时封堵排水管道后临时排水措施附图及说明申请单位盖章填表人：年月日上海市临时封堵φ1050毫米以下排水管道启封审定表（附件三）工程名称建设单位施工单位封堵管道位置封堵管道管径封堵日期计划启封日期启封日期建设施工单位封堵管道启封说明说明人：日期：养护维修责任单位审定意见审定人：日期：