渔业船员证书申请表

姓名性别姓名拼音出生日期身份证号民族户籍地联系电话联系地址邮政编码申请类别等级职务发证机关等级职务年月日□普通船员□职务船员□证书换发□证书补发□其他近期正面免冠二寸彩色照片（打印或粘贴）渔业船员证书申请表省市县现持证书□内陆普通船员□内陆职务船员□海洋职务船员□远洋职务船员□海洋普通船员有效期至年月日申请证书□内陆普通船员□内陆职务船员□海洋职务船员□远洋职务船员□海洋普通船员近五年船上服务资历任职船名、任职职务、任职时间、解职时间近五年重大责任事故、处分或奖励提交资料□渔业船员健康状况证明□原渔业船员证书□居民身份证复印件□军队任职鉴定/资历证明/院校毕业证书复印件□渔业船员培训证明□登报声明□其他本人申明上述内容属实，资历真实有效，如有虚假，本人或愿承担相应的法律责任。本人签名或单位盖章：年月日经办人：年月日审核人：年月日签发人：年月日审批单号证书职务证书有效期年月日至年月日发证机关考试成绩理论考试科目、成绩；实操考试科目、成绩考试记录发证情况证书编号证书等级心肺功能□是□否正常矫正视力左/右/体重cmkg身高医疗机构填写事项出生日期听力要求肢体运动功能听力裸视力左/右□精神疾病□影响肢体活动的神经系统疾病□严重损害健康的传染病□可能影响船上正常工作的慢性病　　本人签名：年　　月　　日申请人填报事项申请人信息语言表达视力辨色力本人如实申告：□不具有□具有下列不得申请渔业船员证书的疾病或者情况：注：1、需用中文填写，字体工整，对应的“□”内打“√”确认，涂改无效。2、“医疗机构填写事项”由乡级以上医院的医师填写并签名，加盖医院公章，否则无效。3、对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。血压双耳均能听清50厘米距离的秒表声音联系地址身份证号姓名性别年月日联系电话视力要求辨色渔业船员健康状况证明近期正面免冠二寸彩色照片（打印或粘贴，需加盖医疗机构公章）□驾驶类□轮机类□无线电人员□其他渔业船员编号：申告事项申请类别上肢/下肢医师结论该申请人□符合□不符合《渔业船员健康标准》相应岗位要求。医疗机构公章责任医师签名：年　　月　　日左耳/右耳//□是□否口齿清楚（无线电人员应当口齿清楚）/驾驶人员：两眼裸视0.8以上，或裸视力0.6以上且矫正视力1.0以上；轮机人员：两眼裸视0.6以上，或裸视力0.4以上且矫正视力0.8以上。辨色力:1.驾驶人员：辨色力完全正常；2.其他船员：无红绿色盲。姓名性别姓名拼音出生日期身份证号民族户籍地联系电话联系地址邮政编码船籍港总功率职务发证机关职务米千瓦船名船舶长度渔业船员特免证明申请表省市县近期正面免冠二寸彩色照片（打印或粘贴）年月日审批单号近五年船上服务资历任职船名、任职职务、任职时间、解职时间近五年重大责任事故、处分或奖励申请理由发证情况证书编号证书等级经办人：年月日审核人：年月日签发人：年月日证书有效期年月日至年月日发证机关等级服务渔船证书职务单位意见情况属实，建议发证机关批准。单位公章：年月日有效期年月日至年月日现有证书申请证书有效期至年月日等级序号申请类别提交材料渔业普通船员证书渔业职务船员证书渔业职务船员证书考核（军队、海事、院校）渔业船员证书补发渔业船员证书换发渔业船员特免证明1渔业船员证书申请表√√√√√√212个月以内的渔业船员健康状况证明√√√√3近期正面免冠二寸彩色电子照片或纸质照片√√√√√√4居民身份证复印件（校验原件）√√√√√5原渔业船员证书√√6渔业船员培训证明√√7军队任职鉴定/资历证明/院校毕业证书复印件（校验原件）√8登报声明√注：未说明复印件的应提供原件申请渔业船员证书提交材料清单