问诊及病历书写

问诊、病史采集InquiryandHistoryTaking成都医学院临床技能中心陈登榜问诊（inquiry）一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（Historytaking）二、重要性1、诊断疾病的第1步（无名氏昏迷无陪人病人就诊难度）2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹症、宫外孕月经史）3、“五指”理论：美国学者Harey提出诊断疾病5过程二、重要性拇指代表：问诊食指代表：体查中指代表：就诊疾病密切的辅助检查无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查小指代表：常规实验检查三、问诊的内容及方法1、一般项目：姓名民族年龄职业性别入院日期婚否病史叙述者籍贯住址三、问诊的内容及方法提醒：（1）婚否：根据不同年龄采用不同问法青年人：结婚没有？中年人：什么时候结婚的？（2）职业：应问具体职业，排除职业病三、问诊的内容及方法2、主诉（Chiefcomplaint）：（1）出现到就诊时间最明显的体征：心脏杂音，高血压（2）最主要的症状：气促、咳嗽浮肿判断主诉书写正误：发热3天，咳嗽1月关节痛10年，心悸5年，双下肢水肿糖尿病3年反复上腹痛2年，黑便1天三、问诊的内容及方法注意：（1）1-2句话扼要概括：活动后气促X年，加剧X月（2）病人叙说医师归纳（复杂的病史）（3）时间应与现病史一致三、问诊的内容及方法3、现病史：Historyofpresentillness病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。三、问诊的内容及方法包括：（1）起病情况：急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔缓起：肺结核，肾炎，肿瘤起病时间：急症、危症，精确到分、小时慢性病以年月，越具体越好三、问诊的内容及方法（2）病因与诱因：①发病的明显原因：外伤，中毒，感染②诱因：气候，环境，情绪③根据不同疾病判断：上感——肺炎属病因；心衰、慢性肾炎加重——诱因大量饮酒、刺激食物——胃出血穿孔病因与诱因：尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、环境、情绪、饮食等）。例如：在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可缓解，诊断心绞痛的可能性很大；如果高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。三、问诊的内容及方法（3）主要症状的特点：①主要症状出现的部位：心前区痛——心绞痛右上腹痛——肝脏疾患②性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石）③持续时间：心绞痛（阵发）肝炎，脓肿（持续）三、问诊的内容及方法④有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不会短语于1分钟，不会超过15分钟，休息或者含服硝酸甘油后1—2分钟缓解,不会超过5分钟。如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛，则心绞痛的诊断很难成立，应考虑局部因素。相反，如果胸痛广泛，“前胸”连者“后背”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。三、问诊的内容及方法（4）病情发展与演变：①主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率增加，时间延长下肢浮肿，全身浮肿，腹水②是否有新症状的出现：慢性咳嗽、气促胸痛：气促浮肿少尿无尿：肾衰（4）病情发展与演变：包括病程中的主要症状的变化或新症状的出现。如肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困能应考虑的自发性气胸的可能性。如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，应考虑到肺栓塞的可能性。三、问诊的内容及方法（5）伴随症状：主要症状以外的症状①用以鉴别诊断：腰痛伴尿频、尿急：尿路感染腰痛伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石三、问诊的内容及方法②判断有无并发症：慢性上腹痛黑便：溃疡出血发热、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜三、问诊的内容及方法（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治①做何检查，结果如何。②用何药物，剂量，疗程，效果。③仅供参考，不可照搬原诊断。三、问诊的内容及方法（7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况①估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。②辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。患者女性，27岁主诉：产后双下肢疼痛21天，间歇性头痛15天，左上下肢及全身发作性抽搐7天。现病史：患者21天前顺产一女婴，产后除双下肢痛外无其它不适，3天后双颞部刀割样疼痛，无呕吐及头晕，持续3天后缓解。随后又感双下肢小腿痛，走路时较为明显，尤以左侧为甚，9天后下午8时突诉左上下肢牵拉感，旋即双眼上翻、不省人事、面色苍白、无抽搐，经急救10分钟后苏醒，诉疲倦，余无特殊。男性，56岁，“腹痛4天，加重6小时”入院前4天进食午餐后2小时突发左上腹痛，为持续性胀痛，伴阵发加剧，放射至背部，无腹泻，无恶心呕吐，无寒战发热，持续约3小时症状稍好转。以后每天上述症状出现一次，无明显加重缓解因素。自觉心慌、气紧，无胸口压榨性疼痛。3天前发现小便色黄，甚至为浓茶色，伴口干、口苦。2天前出现白色陶土样大便。入院前6小时感腹痛加剧，呕吐胃内容物两次，吐后症状无缓解，急诊入院。三、问诊的内容及方法4、既往史：平素健康状况：良好传染病史预防接种史过敏史无有外伤史手术史三、问诊的内容及方法注意：①过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎②过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压③询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。三、问诊的内容及方法5、系统回顾（Systemsreview）①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。②重新搜集可能遗漏的资料。③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。④以往出现的症状，记述时间、经过。(1)、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；呼吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、盗汗和发热等。系统回顾（Reviewofsystems)(2)、循环系统：有无胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难、水肿等。胸痛尤其心前区疼痛的性质、程度、出现和持续时间，放射部位、发作诱因和缓解方法。心悸的发生时间与诱因；呼吸困难的诱因、程度以及出现和持续的时间，与体位和活动的关系；有无咳痰、咯血、水肿、尿量减少、肝区疼痛，有无高血压、心脏病、动脉硬化等病史。系统回顾（Reviewofsystems)(3)、消化系统：有无口腔疾病、有无吞因困难、食欲改变、嗳气、返酸、恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹泄、腹胀等。吞咽困难系间歇还是进行性，进展情况以及与食物的关系。呕吐的发生时间、诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味；呕血的量及颜色；腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性及放射部位，与饮食、气候等因素的关系，按压后疼痛的变化；排便次数、粪便颜色、形状、气味和量，排便时有无腹痛或里急后重；是否伴有发热和皮肤粘膜黄染。系统回顾（Reviewofsystems)4)、泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难；尿量、夜尿多少，尿的颜色、清浊度、有无尿潴留及尿失禁等，是否伴有腹痛、水肿、出血等。(5)、造血系统：皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大、骨骼痛等。有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸等以及营养、消化和吸收情况。系统回顾（Reviewofsystems)(6)、内分泌代谢系统：有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲变化、烦渴、多尿、水肿等。有无肌肉震颤及痉挛，有无产后大出血，发育是否正常等。(7)、神经精神系统：有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、感觉与定向障碍。精神状态、思维过程、智力、能力、自知力等。(8)、肌肉骨骼系统：有无肢体麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。系统回顾（Reviewofsystems)三、问诊的内容及方法6、个人史（Personalhistory）出生地，职业，冶游史，吸烟约年，平均支/日，戒烟年，嗜酒约年，平均ml/日，其它。冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情。三、问诊的内容及方法7、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况三、问诊的内容及方法8、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠次，顺产，胎，流产，胎，早产，胎，死产，胎，难产及病情。三、问诊的内容及方法记录格式：行经期（天）初潮年龄月经周期（天）末次月经时间（Lmp）或绝经年龄三、问诊的内容及方法9、家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。四、问诊的注意事项1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。2、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（病历写作用术语）。四、问诊的注意事项4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。总结问诊的主要任务是采集正确而客观的病史资料，再根据此资料归纳书写，形成病史。即使每个病史各不相同，一个优质的问诊必须具备五个基本要素即：静听（Audition）评价（Evaluation）询问（Inquiry）观察（Observation）理解（Understanding）可分别由英语元音字母AEIOU代表①诚恳而细致地听取病人的叙述②判断各种资料的相关关系及其重要性意指：③询问出完整的史料，抓住重点，深入追询，尽量引证核实④观察病人的面容表情、姿势，注意体语⑤领会病人关注的问题，对疾病的看法及对诊断、治疗的期望等五、疾病的诊断步骤循证(一)搜集资料1、资料的真实、系统、完整（1）主诉：为疾病列出了大范围、系统（2）现病史：为具体疾病的诊断提供依据（3）体查：寻找异常体征（4）实验资料：证实自己初步判断五、疾病的诊断步骤循证(二)综合、归纳分析资料：病历摘要。（1）实是求是，尊重客观。（2）“一元化”原则，能用一种疾病解释，不要列入多种疾病。（3）先考虑常见病，后考虑少见病。（4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾病，以免耽误治疗。（5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。五、疾病的诊断步骤循证(三)作出初步诊断：急、门诊治疗住院复杂病人，观察，进一步检查，更正诊断，最后诊断出院诊断完整的诊断包括：病因诊断可能的致病原因风心病慢性肾小球病理诊断有何结构异常二尖瓣狭窄病生（功能）诊断有何功能改变心衰3级肾功能不全，氮质血症期并发症诊断心肌炎并阿斯综合症流行性腮腺炎并脑膜炎