疟疾

疟疾教学目标与要求：1.掌握本病的病原学、临床表现，实验室检查、诊断和治疗2熟悉本病的流行病学、发病原理、病理解剖、并发症、鉴别诊断、预后、预防疟疾概论疟疾是由疟原虫引起，经雌性按蚊传播的传染病。临床特点为周期性的寒战，高热，出汗，脾肿大与贫血。常见的有间日疟，恶性疟与三日疟。间日疟与三日疟可反复发作而成为慢性，恶性疟易凶险发作。病原学疟原虫的种类繁多，可引起多种动物如猴，鸡，小白鼠等的感染，但导致人类感染的只有间日疟，恶性疟，三日疟及卵形疟。疟原虫的发育繁殖，必须通过脊椎动物与昆虫媒介两个宿主。人类疟原虫则经过人与按蚊。疟原虫在人体要完成红外期与红内期两期。病原学病原学病原学红细胞外期疟原虫子孢子通过按蚊的叮咬进入人体血液，这期原虫血症约维持30分钟便进入肝脏，在肝细胞内进行裂体增殖，这个时期称为红外期。子孢子在遗传学上有两种不同的类型，速发型与迟发型。速发型很快完成裂体增殖，迟发型则经过一段较长的休眠期后才发育成红外期裂殖子，侵入外周血的红细胞，引起疟疾的复发。病原学红细胞内期裂体增殖环状体大滋养体早期裂殖体成熟裂殖体裂殖子病原学病原学红细胞内期配子体的形成不会引起临床症状，一般在人体生存30~60天。重要性在于流行病学。继续发育，增殖成子孢子，移行到按蚊的唾液腺。病原学病原学流行病学流行病学流行病学流行病学流行病学流行病学传染源现症病人及无症状带虫者。当外周血液中存在配子体时才具有传染性。恶性疟原虫在无性体出现之后第10天（7天），开始出现配子体。间日疟则在第3~5天之后即有配子体存在。流行病学传播途径传播媒介为按蚊。必须具备吸人血的习性，对疟原虫有一定的易感性，有足够长的寿命及有一定数量等条件。已报道的按蚊有50种，被认为可以传播疟疾的按蚊有14种。主要是中华按蚊。流行病学中华按蚊是我国平原地区的传疟媒介。微小按蚊是我国南方包括台湾山区的主要传疟媒介。大劣按蚊是我国南方海岛，尤其是海南省的主要传疟媒介。流行病学疟疾的另一个传播途径为输血，近年来有上升趋势。母-婴传播亦可能为途径之一。流行病学人群易感性普遍易感。感染后免疫力不持久。在高发区婴儿可从母亲获得先天性免疫力。流行病学季节分布流行的季节性分布决定于温度，湿度，雨量，地形，海拔等因素。按蚊幼虫发育的适宜温度为20~30℃，适宜的相对湿度为60%以上。疟原虫在按蚊体内亦要求有适宜的温度才能发育繁殖。当气温在10℃以下，按蚊处在蛰伏状态，疟疾就会停止传播。流行病学发病机制人类疟疾发病是由于原虫在红细胞内裂殖体增殖所引起的红细胞病变及免疫反应的结果裂殖子表面有一特异的标志，适合于红细胞特异性受体而侵犯红细胞。足够量的裂殖子，原虫的代谢产物和红细胞碎片进入血浆时，体温调节中枢就会受到刺激，引起异体蛋白反应，即为临床发作。发病机制疟疾发病及症状的严重程度主要取决于原虫血症的数量。恶性疟原虫能侵犯任何年龄的红细胞，间日疟和卵形疟原虫侵犯年幼的红细胞，三日疟仅感染衰老的红细胞。1992年后，不少报告认为TNF与疟疾的发病有密切的关系，甚至较原虫血症水平更重要发病机制贫血是疟疾的一个重要表现。主要认为由于原虫对红细胞的破坏。其次认为原虫的滋养体和裂殖体均能直接侵犯红细胞，使红细胞呈球形，易于被脾脏及其他单核-巨噬细胞所破坏。故贫血程度与原虫血症的密度呈正相关。亦有认为贫血与自身免疫有关。发病机制脑型疟的发病机制栓塞学说占优势栓塞就是脑或其他器官的毛细血管被红细胞及血小板发生粘连阻塞所致。最终造成组织缺氧及灶性坏死。最近，TNF被认为是脑型疟的一个重要发病机制。病理解剖疟疾的病理解剖主要见于单核-巨噬细胞系统脾肝肿大脑的病变由恶性疟原虫引起肾病综合症常见于三日疟感染亦累计骨髓，胃肠，肺，心，肾上腺等临床表现间日疟卵形疟三日疟恶性疟潜伏期13~15天13~15天24~30天7~12天临床表现疟疾的典型发作间日疟前驱期寒战期发热期出汗期疟疾患者在两次典型发作之间可无任何症状，称为间歇期。临床表现疟疾的典型发作间日疟的不典型发作可由于初发病人不同种的疟原虫混合感染疟疾后期免疫力增强复发的临床表现多较轻不充足的抗疟治疗临床表现疟疾的典型发作三日疟自然病程较长，常达数月恶性疟无复发卵形疟病情较轻，治愈率高临床表现疟疾的主要体征脾肿大70%~80%的病人可见，伴有脾亢贫血恶性疟贫血较显著肝肿大单纯疱疹在间日疟及三日疟病人中最常见临床表现脑型疟大部分由恶性疟原虫引起高热39~41℃之间昏迷80%抽痉头痛，呕吐，肌肉酸痛，脑水肿（30%）体征有颈强直，克氏症阳性，浅反射消失周围血中易找到疟原虫临床表现输血性疟疾潜伏期短，病程不超过10次发作即停止。不会复发。临床表现疟疾的复发间日疟及卵形疟病人常有复发。复发是指经过治疗，临床症状及原虫血症均消失后又出现发作。初发后3个月内出现复发者占8%左右，而90%以上的复发见于初发后8~12个月（远期复发）。实验室检查血象发热时白细胞正常或轻度增高，恶性疟白细胞增高。贫血。疟原虫检查用外周血作厚滴片或薄涂片血清免疫学及分子生物学实验室检查实验室检查实验室检查并发症急性血管内溶血亦称黑尿热，多为恶性疟原虫引起。G6PD缺乏可能是一个因素。疟原虫感染，抗疟药或其他药物，特别是退热药是诱因。急性发病，先有疟疾临床症状数天，然后突然高热。尿呈酱油色，出现皮肤巩膜黄染。红细胞及血红蛋白迅速下降，不及时治疗可出现严重的肾功能衰竭。并发症其他并发症尚有肾小球肾炎，肾病综合症，热带巨脾综合症等。预后间日疟，三日疟，卵形疟的预后良好。恶性疟的凶险型尤其是脑型疟的预后较差。婴幼儿的预后较差。预后诊断流行病学临床表现实验室检查鉴别诊断与多种发热性疾病鉴别如伤寒，败血症，钩体病等。脑型疟须与其他病原体引起的中枢神经系统感染相鉴别，特别是乙脑。治疗抗疟治疗可分为针对红细胞内滋养体及裂殖体，配子体及预防服药。消灭血循环内裂体生殖原虫的常用药有氯喹，青蒿素，甲氟喹，奎宁等。治疗氯喹属4-氨基喹啉类药，属于较长时间效果良好的抗疟药。其作用为能溶解裂体增殖中各期红细胞内原虫。副作用较少，间有头晕，头痛，食欲减退。治疗甲氟喹70年代合成的抗疟药主要目的在于解决治疗恶性疟中氯喹出现抗药性问题国内无此药治疗青蒿素及其衍化物青蒿素是一种中药对耐药性的恶性疟疗效甚佳目前常用的是青蒿琥酯治疗奎宁一种古老的抗疟药，常用硫酸奎宁副作用常见有头晕，耳鸣，听力减退，恶心，呕吐等，心脏病心肌损害者慎用治疗乙胺嘧啶用作预防抗复发治疗，以及有耐药性的恶性疟用作预防服药，口服25mg可维持一周副作用较少治疗伯氨喹能杀灭配子体与红外期的子孢子主要作用在于防止疟疾的传播与复发副作用较多，主要的有血管内溶血治疗对氯喹敏感的疟疾发作治疗氯喹总量2.5g，day1四片，6~8h后两片。day2、3各两片。伯氨喹总量39.6mg，随后口服。每日三片，连服八天。治疗耐氯喹疟疾发作的治疗磷酸咯萘啶蒿甲醚或青蒿琥酯治疗恶性疟的治疗氯喹磷酸咯萘啶青蒿琥酯治疗耐药性恶性疟的治疗是近年来治疗恶性疟的一个重大难题青蒿素衍生物是较有前途的药物治疗脑型疟的治疗一般治疗脑水肿的治疗肾上腺皮质激素低分子右旋糖酐镇静剂病原学治疗预防预防服药从低疟区或非疟区进入高疟区的一切外来人员疟疾暴发区全部居民疟疾新感染频繁地区的居民预防药物名称剂型总剂量用法乙胺嘧啶每片25mg100mgDay1、2各服2片伯氨喹每片13.2mg237.6mg3片/d，连服8天