增补叶酸预防神经管缺陷项目随访登记表

时间是否服完时间是否服完时间是否服完时间是否服完时间是否服完时间是否服完是否怀孕末次月经分娩时间婴儿性别是否发生出生缺陷姓名年龄住址联系电话是否高危领取总量叶酸发放登记表叶酸发放时间：从年月日到月日    发放单位:叶酸发放（瓶）即随访情况第一次第二次第三次第四次第五次第六次编号时间服用天数时间服用天数时间服用天数时间服用天数时间服用天数时间服用天数1234567890是否发生出生缺陷随访医师结案妇女应服用叶酸的总天数结案妇女实际服用叶酸的总天数最后1天服药日期若怀孕，注明末次月经的日期分娩时间婴儿性别服用叶酸待孕妇女姓名年龄住址联系电话开始服用日期、若怀孕，同时注明孕周是否高风险增补叶酸预防神经管缺陷项目随访登记表市县（区）乡村叶酸发放及随访情况第一次第二次第三次第四次第五次第六次编号