医疗保险门诊特殊病种管理办法(42号)doc-本溪市基本

-1-垫劳社发（2009）42号垫江县劳动和社会保障局关于印发《垫江县城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊费用管理办法》的通知各乡镇社保所，各定点医疗机构：我县城镇职工医疗保险特殊病种门诊费用管理办法自2003年12月1日实施以来，经过五年多的运行，大大减轻了严重慢性病人员需长期服药的个人负担。为了进一步规范特殊病种门诊医疗，我局制定了《垫江县城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊费用管理办法》，现印发你们,并提出如下意见，请一并执行。-2-一、从2009年开始，城镇职工基本医疗门诊特殊病种申报时间为每个奇数年度（即2009年、2011年、2013年并以此类推）-3-的10月1日至30日，过期不再受理，以后评审时间没有变化不再另行通知。经县劳动保障局特殊病鉴定小组（以下称特病鉴定小组）评审合格的人员于当年12月向社会公示，公示无异议的于次年1月份开始享受相关待遇。对评审不合格人员的材料予以退回。二、申报患者必须按要求提供有关的申报材料并作为进行相应特殊病体检的参考依据，特病鉴定小组将组织专家进行评审，评审结果作为最终评审依据。三、医疗保险经办机构将分期分批对已享受门诊特殊疾病待遇部分人员进行体检、复审，并将体检结果作为是否继续享受门诊特殊疾病的依据。四、患两种或两种以上规定的门诊特殊疾病的参保人员，申报时只能选报一种门诊特殊疾病，填写不清或填写两种以上的，特病鉴定小组不予受理。五、对于未按时间足额缴纳医疗保险费的单位，相应暂停该单位参保人员享受门诊特殊疾病待遇。六、有关要求：（一）各参保单位、定点医疗机构和药店要高度重视，切实做好宣传工作，及时将有关规定传达到职工，特别是退休职工和患有门诊特殊疾病的参保人员（破产、改制单位由主管部门负责），严格把好申报关。凡未将本通知传达到参保职工或严格把握申报关口的单位，将相应暂停该单位门诊特殊疾病患者的待遇，由此造成的后果由相应单位自行承担。-4-（二）各定点医疗机构及相关医务人员和申报个人，要认真学习门诊特殊疾病的有关政策，了解掌握门诊特殊疾病的范围、病史时间要求和诊断界定标准，如实填写或出据相关凭证材料，严禁弄虚作假。凡提供虚假证明、病史资料、检查及体检报告经查实的，除严肃追究有关定点医疗机构、申报单位及申报个人的责任,并按有关规定进行处罚外，同时纳入对各定点医疗机构年度考核一票否决内容。（三）医疗保险经办机构要认真做好门诊特殊疾病评审的组织、落实及享受门诊特殊疾病待遇人员的管理工作，做到公开、公平、公正。七、本办法从公布之日起施行。附件：1.垫江县城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种鉴定小组成员名单2.垫江县城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊费用管理办法。垫江县劳动社社会保障局二○○九年八月十日主题词：基本医疗特殊疾病办法通知抄送：县级各部门，各乡镇人民政府。垫江县劳动和社会保障局办公室2009年8月10日印发（共印150份）-5-附件1：垫江县城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种鉴定小组成员名单：组长：陈云峰垫江县劳动和社会保障局局长副组长：黄开炳垫江县劳动和社会保障局副局长刘凌垫江县社会保险局局长成员：黎晓明垫江县社会保险局副局长徐俊凡垫江县劳动和社会保障局行政审批科科长刘凯垫江县社会保险局医保科科长有关医疗专家人员3—5名（在医疗专家库随机抽签而定）-6-附件2：垫江县城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊费用管理办法为规范我县城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊费用的管理，完善门诊特殊病种管理制度，确保医疗保险统筹基金支出更加合理，根据《重庆市劳动局、重庆市卫生局关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险特殊病种目录的通知》（渝劳发〔1999〕166号文件）精神，制定本办法。一、门诊特殊病种范围参加城镇职工基本医疗保险人员患下列疾病且病情达到准入标准的，可享受门诊特殊病种医疗待遇：（一）脑出血、脑血栓后遗症；（二）晚期癌症(恶性肿瘤)的放、化疗及镇痛治疗；（三）糖尿病伴严重并发症；（四）晚期尿毒症；（五）肝、肾、骨髓移植术后的排异治疗；（六）精神病；（七）系统性红斑狼疮；（八）冠心病；（九）慢性高血压（Ⅲ期以上）；二、门诊特殊病种认定办法-7-凡申报门诊特殊病种的参保人员，需经垫江县劳动保障局特殊病种鉴定小组（以下称特病鉴定小组）评审后进行认定。特病鉴定小组聘请具有副主任医师资格以上的专科医生组成专家会诊小组，根据特殊病种准入标准开展门诊特殊病种会诊认定工作。特病鉴定小组审核认定后，由医疗保险经办机构发给《特殊病种证》并注册登记，享受门诊特殊病种医疗待遇。三、认定程序（一）申报材料申报门诊特殊病种会诊认定的参保人员，申报时应提供本人书面申请、本人身份证复印件、医疗保险IC卡复印件（以个人身份参保人员除外）、县级（含）以上定点医院发给的本人病历（门诊病历原件，住院病历复印件并加盖医院公章）、诊断书、化验单、病理报告单、影像片及诊断报告单等，已享受特殊病种待遇的人员还需提供原有的特殊病种审批表。（二）申报方式从2009年开始，申报时间为每个奇数年度的10月1日至30日，过期不再受理，以后评审时间没有变化不再另行通知。参保人员在申报时间内将申报材料送交特病鉴定小组，对申报材料不全或不符合标准的予以退回。异地安置人员和长期驻外机构工作人员申报门诊特殊病种，还须提供居住地县级（含）以上医院出据的近期相关病情、病史资料。四、结果公示-8-特病鉴定小组审核认定结果在申报年度的12月公布，审核合格的参保人员在接到通知后5日内持本人居民身份证、医疗保险IC卡到医疗保险经办机构办理特殊病种相关证件。医疗保险经办机构负责建立门诊特殊病种参保人员资料数据库。五、复查认定以下情况需重新复查认定：（一）本办法实施前原享受门诊特殊病种待遇的；（二）已鉴定为特殊病种需增加合并症认定的；（三）特殊病种鉴定满两年的。六、争议处理申报门诊特殊病种的参保人员，对会诊认定结果有异议的，本人可向特病鉴定小组申请重新会诊。七、享受门诊特殊病种待遇的时间申报门诊特殊病种的参保人员，经会诊认定达到准入标准的，从申报次年的1月起，享受门诊特殊病种医疗待遇。本办法实施前，原享受门诊特殊病种医疗待遇的参保人员，经复查会诊认定未达到准入标准的，从复查会诊认定的次月起不再享受门诊特殊病种医疗待遇。原享受门诊特殊病种医疗待遇的参保人员应在特病鉴定小组指定的时间内参加复查会诊，逾期不复查者不再享受门诊特殊病种医疗待遇。八、门诊特殊病种就诊管理-9-（一）享受门诊特殊病种医疗待遇的参保人员，应到指定的特殊病种定点医疗机构就诊，并出示医疗保险IC卡及《特殊病种证》。定点医疗机构要按照医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的《医疗保险服务协议》的规定，对享受门诊特殊病种医疗待遇的参保人员进行诊治。享受特殊病门诊医疗的参保人员在就医购药时，只能在我县医疗保险特殊病种定点医疗机构门诊就医购药或在特殊病种定点药店购药（定点药店购药凭定点医疗机构专职医生处方）。不得在非特殊病种定点医疗机构、药店就医购药，否则发生的一切费用自负（特殊病种的定点医疗机构和药店名单另行公布）。（二）门诊特殊病种诊治医生应具有五年以上诊治该病种的临床经验，依据患者特殊病种审核表上填写的病种及并发症进行检查和治疗，所用药品、诊疗项目要注明具体名称，不得滥用辅助药品或扩大诊疗范围。不属于门诊特殊病种的用药或诊疗项目所发生的医疗费用，不能列入门诊特殊病种统筹基金支付范围。（三）门诊特殊病种用药一次购药量一般不超过15天，特殊情况可以适当延长时间，但最长不能超过30天。单份发票的总金额不得超过350元。（四）特殊病种门诊用药范围，按重庆市基本医疗保险有关规定执行。“乙类药品”和非医保类药品，其个人负担比例与基本医疗保险规定相同。检查费、治疗费等暂不纳入门诊特殊病种报销范围。-10-（五）特殊病种门诊医疗费用实行限额控制，即癌症病患者放化疗及镇痛治疗、肾功能衰竭病人的透析治疗、器官移植的抗排异治疗，其医疗费用本年度发生额最高不得超过5000元；其它特殊疾病的门诊医疗费用本年度最高不得超过3000元，否则其超过部分不予报销。以后，特殊病种门诊医疗费的限额可根据实际情况作相应调整并公布。须由医疗保险统筹基金支付的特殊病种门诊医药费的报销标准为：1000元以下的扣除起付标准300元，然后在职职工按65%报销，退休（职）职工按70%报销；1000元以上的扣除起付标准500元，然后在职职工按60%报销，退休（职）职工按65%报销。（六）经会诊认定达到门诊特殊病种准入标准的异地安置人员和长期驻外机构工作人员，需在当地就诊治疗的，可在居住地选择一家当地社保部门确定的定点医疗机构（二级（含）以上）就诊治疗，报医疗保险经办机构备案。在非备案医疗机构发生的医疗费用不予核销。（七）医疗保险经办机构要实时监督检查特殊病种定点医疗机构的管理情况。发现有弄虚作假、骗取医疗保险基金现象，属于定点医疗机构责任的，要予以警告，并按协议进行处罚，问题严重的要取消其定点资格；属于参保人员责任的，将核销费用予以追回，同时取消其享受门诊特殊病种待遇资格，并依照有关规定追究相关单位和人员的责任。-11-九、其它事宜（一）原《垫江县城镇职工基本医疗保险特殊病的门诊费用报销结算办法》（垫劳社发〔2003〕66号）、《关于加强基本医疗保险特殊病门诊医疗管理的通知》（垫劳社发〔2004〕16号）从本办法公布之日起作废。（二）本办法由县劳动和社会保障局负责解释。-12-垫江县基本医疗保险特殊病种审批表姓名年龄性别类别单位名称身份证号码联系电话详细通讯地址申请门诊特殊病种名称主经病史及治疗经过疾病疾病依据二级以上医院提供的：医疗终结诊断书：张；近两年病历资料：张；X光照片：张；化验单：张；特殊检查单：张。其他：专家诊断意见：二O年月日特病鉴定小组审批意见：（章）二O年月日-13-