2011-急性肾小球肾炎中医诊疗指南(精)

·诊疗规范·收稿日期:2010－10－08;修回日期:2010－11－03基金项目:《中医儿科诊疗指南》研究(ZYYS－2009。作者简介:何文兵(1984－,男,在读硕士研究生。研究方向:儿科学肾脏病方向。急性肾小球肾炎中医诊疗指南何文兵1,刘光陵21范围本指南提出了小儿急性肾小球肾炎的诊断、辨证、治疗建议。本指南适用于小儿急性肾小球肾炎的诊断和治疗。2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis是儿科常见的免疫反应性肾小球疾病,是一组病因不一,临床表现为急性起病,多有前驱感染,以血尿为主,伴不同程度蛋白尿,可有水肿、高血压或肾功能不全等特点的肾小球疾患。多有以呼吸道及皮肤为主的前驱感染,312岁小儿多见。本病有多种病因,但绝大多数由A组乙型溶血性链球菌感染引起,其他细菌如绿色链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌、流感杆菌等,病毒如柯萨基病毒B4型、ECHO病毒9型、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒、流感病毒等,还有疟原虫、肺炎支原体、白色念珠菌、丝虫、钩虫、血吸虫、弓形虫、梅毒螺旋体、钩端螺旋体等也可导致急性肾小球肾炎。急性肾小球肾炎为西医病名,中医无完全对应的疾病名称,但根据其临床表现,多属“水肿”“尿血”等范畴。3诊断3．1临床表现[1－3]绝大多数患儿有前驱感染,以呼吸道或皮肤感染为主,急性起病,可见血尿(肉眼血尿或镜下血尿、尿多泡沫、尿量减少、水肿(仅眼睑及颜面部或全身、高血压、蛋白尿、发热(低热或高热,可伴全身不适、乏力、腰痛、头晕、头痛、鼻出血、咳嗽、气急、纳差、恶心、呕吐、腹泻、排尿困难等,重症可发生严重循环充血、高血压脑病、急性肾功能不全等并发症。3．2实验室及特殊检查[4－8]3．2．1血常规红细胞计数和血红蛋白可稍低,系因血容量扩大、血液被稀释所致。白细胞计数正常或增高,此与原发感染灶是否存在有关。3．2．2尿常规尿蛋白定性多在+++,少数可达+++,红细胞+++++不等,尿浓缩功能受损则可见尿比重降低。3．2．3血沉血沉增快,常提示肾炎病变活动,可在23月内恢复正常。3．2．4血清学检查咽炎后可见抗双磷酸吡啶核苷酸酶(ADPNase抗体、抗链球菌溶血素“O”(ASO升高,后者通常于链球菌感染后1014d出现,35周达高峰,36月恢复正常。脓皮病后可见抗脱氧核糖核酸酶(ADNase-B抗体、抗透明质酸酶(AHase抗体升高。血清补体C3早期可下降,68周时多恢复正常。3．2．5尿沉渣检查尿红细胞计数＞1万/mL或＞5个/高倍镜视野(HPF,相差显微镜下尿红细胞≥60%扭曲变形,还可见白细胞、肾小管上皮细胞、红细胞管型。3．2．6尿蛋白定量尿蛋白定量一般＜3g/d,一般持续34周,恢复先于血尿的消失。3．2．7B超肾脏B超急性期可见肾皮质回声增强。3．2．8肾活检必要时可行肾活检。3．2．9血生化及肾功能的检查白蛋白、总蛋白、胆固醇、甘油三酯多在正常范围,可见血尿素氮(BUN、肌酐(Cr一过性升高,血磷升高提示肾小球滤过率(GFR减退。还可见血钾升高、总二氧化碳结合率降低。3．3需与急性肾小球肾炎鉴别的病种3．3．1需与急性肾小球肾炎鉴别的病种主要有急进性肾小球肾炎、肾炎型肾病综合征、IgA肾病、慢性肾炎急性发作、过敏性紫癜性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎、狼疮性肾炎。3．3．2需与急性肾小球肾炎并发症鉴别的病种急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、肺源性心脏病、小—1—第7卷第2期2011年3月中医儿科杂志J.PEDIATRICSOFTCMVol.7No.2Mar.2011儿颅内高压。4辨证[9－10]4．1急性期4．1．1常证(1风水相搏证。水肿自眼睑和面部开始迅速波及全身,以头面部肿势为著,皮色光亮,按之凹陷,随手而起,尿少色赤,微恶风寒或发热汗出,乳蛾红肿疼痛,口渴或不渴,骨节酸痛,鼻塞,咳嗽,气短,舌质淡、苔薄白或薄黄,脉浮紧或浮数。(2湿热内侵证。小便短赤,甚则尿血,发热或不发热,水肿或轻或重,烦热口渴,口苦口黏,头身困重,倦怠乏力,脘闷纳差,大便黏滞不爽,常有近期疮毒史,舌质红、苔黄腻,脉滑数。4．1．2变证(1邪陷心肝证。头痛眩晕,视物模糊,烦躁不安,口苦,恶心呕吐,甚至惊厥,抽搐,昏迷,肢体面部水肿,尿短赤,高血压,舌质红、苔黄糙,脉弦数。(2水凌心肺证。全身明显水肿,频咳气急,胸闷心悸,烦躁不宁,不能平卧,面色苍白,甚则唇甲青紫,舌质暗红、舌苔白腻,脉沉细无力。(3水毒内闭证。全身水肿,尿少或尿闭,色如浓茶,头晕头痛,恶心呕吐,畏寒肢冷,神疲乏力,嗜睡,甚则昏迷,血尿素氮、肌酐显著升高,舌质淡胖、苔垢腻,脉滑数或沉细数。4．2恢复期(1阴虚邪恋证。神倦乏力,头晕,手足心热,腰酸盗汗,或有反复乳蛾红肿,镜下血尿持续不消,舌红苔少,脉细数。(2气虚邪恋证。身倦乏力,面色萎黄,纳少便溏,自汗,易于感冒,舌淡红、苔白,脉缓弱。5治疗5．1治疗原则本病以利水止血为主法,应区分急性期与恢复期,紧扣急性期以祛邪为主,宜宣肺利水、清热凉血、解毒利湿;恢复期以扶正祛邪为要,并根据正虚与余邪孰多孰少,确定补虚与祛邪的轻重。如恢复期之早期,以湿热未尽为主,治宜清除湿热余邪,佐以扶正如益气养阴等;后期湿热已渐尽,当以扶正为主,佐以清热化湿或凉血活血。若纯属正气未复,则宜以补益为法。但应注意,治疗本病,不宜过早补益,以免留邪而致迁延不愈;同时应活血而不伤血、凉血而不滞血,以免破血妄行而加重血尿或失血。总体应把握补益不助邪、祛邪不伤正的原则。对于变证,应根据证候分别采用平肝息风、清心利水,或泻肺逐水、温阳扶正,或通腑泄浊、解毒利尿为主,并积极配合西医疗法进行综合治疗。5．2分证论治[11－13]5．2．1急性期(1常证①风水相搏证。治法:疏风宣肺,利水消肿。主方:风寒偏甚证用麻黄汤合五苓散加减;风热偏甚证用麻黄连翘赤小豆汤合越婢汤加减。常用药:麻黄、桂枝、连翘、杏仁、赤小豆、茯苓、猪苓、泽泻、车前子(包煎、桑白皮、大腹皮、陈皮、生姜皮、甘草。加减:咳嗽气喘加葶苈子、紫苏子、射干,骨节酸痛加羌活、防己,发热、汗出、口干渴、苔薄黄加金银花、黄芩,血压升高去麻黄,加浮萍、钩藤(后下、牛膝、夏枯草,血尿加小蓟、大蓟、茜草、仙鹤草。②湿热内侵证。治法:清热利湿,凉血止血。主方:五味消毒饮合小蓟饮子加减。常用药:金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、生地黄、小蓟、滑石、淡竹叶、通草、蒲黄(包煎、当归、甘草。加减:小便赤涩加白花蛇舌草、石韦、金钱草,口苦口黏加苍术、黄柏、黄连、吴茱萸,皮肤湿疹加苦参、白鲜皮、地肤子,便秘加生大黄。(2变证①邪陷心肝证。治法:平肝泻火,清心利水。主方:龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减。常用药:夏枯草、栀子、黄芩、通草、泽泻、车前子(包煎、柴胡、当归、生地黄、羚羊角(研粉吞服、钩藤(后下、菊花、桑叶、白芍、甘草。加减:便秘加生大黄、玄明粉,头痛眩晕加生牡蛎(先煎、石决明,恶心呕吐加半夏、胆南星,昏迷抽搐加服牛黄清心丸或安宫牛黄丸。②水凌心肺证。治法:泻肺逐水,温阳扶正。主方:己椒苈黄丸合参附汤加减。常用药:防己、椒目、葶苈子、大黄、人参、附子。加减:轻证加用白芥子、紫苏子、莱菔子,面色苍白、四肢厥冷、汗出脉微加用人参、附子、龙骨(先煎、牡蛎(先煎。③水毒内闭证。治法:通腑泄浊,解毒利尿。主方:温胆汤合附子泻心汤加减。常用药:半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、附子、大黄、黄芩、黄连、生姜、甘草。加减:呕吐频繁加玉枢丹(吞服。5．2．2恢复期(1阴虚邪恋证。治法:滋阴补肾,兼清余热。主方:知柏地黄丸合二至丸加减。常用药:知母、黄柏、熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、牡丹皮、茯苓、旱莲草、女贞子。加减:血尿加仙鹤草、茜草,舌质暗红加参三七(研粉吞服、琥珀(研粉吞服,反复咽红或乳蛾肿大加玄参、山豆根、板蓝根。(2气虚邪恋证。治法:健脾益气,兼化湿浊。主方:参苓白术散合防己黄芪汤加减。常用药:人参、茯苓、白术、白扁豆、陈皮、黄连、山药、砂仁(后下、桔梗、黄芪、防己。加减:血尿持续不消加参三七(研粉吞服、当归,舌质淡暗或有瘀点加丹参、桃第7卷第2期2011年3月中医儿科杂志J.PEDIATRICSOFTCMVol.7No.2Mar.2011仁、红花、泽兰。5．3常用中成药(1银黄口服液[金银花提取物(以绿原酸计12g、黄芩提取物(以黄芩苷计24g]:口服,1次510mL,1日3次。用于急性期风水相搏证、湿热内侵证。(2蓝芩口服液(板蓝根、黄芩、栀子、黄柏、胖大海,辅料为蔗糖、苯甲酸钠、聚山梨酯80:口服,1次10mL,1日3次。用于急性期风水相搏证、湿热内侵证。(3六味地黄口服液[熟地黄、山茱萸(制、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓,辅料为蜂蜜]:口服,1次10mL,1日2次。用于恢复期阴虚邪恋证。(4清开灵注射液[胆酸、珍珠母(粉、猪去氧胆酸、栀子、水牛角(粉、板蓝根、黄芩苷、金银花,辅料为依地酸二钠、硫代硫酸钠、甘油]:1次1020mL,溶入10%葡萄糖注射液200mL或0．9%氯化钠注射液100mL中静脉滴注,1日1次,连用23d。用于急性期邪陷心肝证。5．4针刺疗法(1体针。取肺俞、列缺、合谷、阴陵泉、水分、气海、肾俞、三焦俞、复溜、合谷、偏历。初起主要选用三焦俞、肾俞、水分、气海、复溜、肺俞、列缺、偏历、合谷,针刺平补平泻。咽痛配少商,面部肿甚配水沟,血压高配曲池、太冲。恢复期加用脾俞、足三里、阴陵泉,针刺用补法。1次选用37穴,隔日1次,10次为1个疗程,休息7d,再重复治疗。(2耳针。耳穴取肺、肾、脾、膀胱、交感、肾上腺、内分泌、屏间、脑、腹。每次选23穴,轻刺激,刺后可埋针24h,1日1次或隔日1次,两耳轮换使用,10次为1个疗程。5．5灌肠疗法取大黄10g、黄柏10g、芒硝10g、柴胡10g、车前草10g、益母草10g、黄芪10g、龙骨10g、牡蛎10g,每日2剂,浓缩成100150mL,保留灌肠,1日2次,7d为1个疗程[14]。用于水毒内闭证。5．6饮食疗法白茅根粥:白茅根60g(或鲜品120g,水煎1h后取白茅根水煮大米粥,分次口服,用于急性期水肿、血尿者。参考文献:[1]龙凤艳,庞家善．中西医结合治疗小儿急性肾小球肾炎48例[J]．现代中西医结合杂志,2007,16(27:4003．[2]李艳,周莉．中西医结合治疗小儿急性肾小球肾炎临床观察[J]．中华中医药杂志,2007,22(8:576．[3]朱青芝,关生柏．中西医结合治疗小儿急性肾小球肾炎的体会[J]．河北中医,2008,30(10:1056－1057．[4]中华医学会儿科学分会肾脏病学组．肾小球疾病临床分类、诊断及治疗[J]．中华儿科杂志,2001,39(12:746－749．[5]周新,府伟灵．肾脏疾病的生物化学实验室检查[J]．临床生物化学与检验,2008,2l(1:206．[6]薛辛东．全国高等学校规划教材·儿科学[M]．北京:人民卫生出版社,2005:339－343．[7]胡亚美,江载芳．诸福棠实用儿科学[M]．7版．北京:人民卫生出版社,2002:1633－1638．[8]易著文．实用小儿肾脏病手册[M]．北京:人民卫生出版社,2005:302－313．[9]国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准[M]．南京:南京大学出版社,1994:80－81．[10]汪受传．中医儿科学[M]．2版．北京:人民卫生出版社,1998:937－951．[11]江育仁,朱锦善．现代中医儿科学[M]．上海:上海中医药大学出版社,2005:594－600．[12]沈庆法．急性肾小球肾炎的中西医诊治[J]．中国临床医生,2008,36(8:68－71．[13]罗笑容,许尤佳．儿科专病中医临床诊治[M]．2版．北京:人民卫生出版社,2000:295－344．[14]胡清顺,田向明．中药口服配合灌肠治疗急性肾小球肾炎临床观察[J]．山西中医,2007,10(23:櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒毃毃毃毃27－28．櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒毃毃毃毃櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒毃毃毃毃櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒毃毃毃毃