腰椎间盘突出症课件

腰椎间盘突出症定义：是由于腰椎间盘的退变与损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫腰脊神经根而引起腰腿痛的一种病症。又称“腰椎间盘纤维环破裂症”，是临床常见的腰腿痛疾病之一。本病好发于30～50岁的体力劳动者，男性多于女性。临床以腰4-5和腰5-骶1之间突出最多。中医对腰椎间盘突出症，很早就有论述。如《素问。刺腰痛篇》说：“衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰”，又云：“肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急。”说明本病由外伤引起，症状为腰痛合并下肢痛，咳嗽时加重。这与西医所说的腰椎间盘突出的症状基本相似。解剖生理椎间盘是椎体之间的连接部分，除第1、2颈椎之间，骶椎和尾椎之间无椎间盘外，其余椎体之间均存在，成人共有椎间盘23个。椎间盘由髓核、纤维环和软骨板三部分组成，是一个富有弹性的软垫，它和脊椎后关节构成脊柱运动的基础，同时可承受压力、缓冲震荡。椎间盘的生物化学成分：蛋白多糖复合物，胶原纤维，弹性蛋白解剖生理解剖生理解剖生理人类对椎间盘的认识历程在墨西哥城的国家人类学博物馆内，有一个公元前200年MonteAlbanⅡ世时期的脊椎形陶瓷花瓶，其高为50cm，它的形态精确地表现出“腰椎”、“椎体”、“椎板”和“关节突”。在每个椎体间有一较宽的间隙，代表椎间盘。这可能是人类对椎间盘最早的描绘。1543年Vesalius首先叙述了椎间盘的外观。1742年Weitbrecht描述了一种位于椎体间的软骨与椎体韧带间的组织，能将每两个椎体连在一起。人类对椎间盘的认识历程1764年意大利DominicoCotunio写了一本关于坐骨神经痛的书，书名为《坐骨神经痛识治》(DeIschideNervosaCommentarius)。当时将坐骨神经痛称谓Cotunio氏病。1857年Virchow在尸检中发现椎间盘突出，归因于外伤，称为Virchow氏肿瘤。1864年Lasegue及1888年Charcot发现脊柱畸形与坐骨神经痛有关。人类对椎间盘的认识历程1908年Locher首先取出椎间盘组织。1910年Krause在第3腰椎平面取出一肿瘤，显微镜下示由纤维软骨构成。1916年Elsberg报告了“椎管内硬膜外软骨瘤”。在此后的16年内有很多报告这样的“软骨瘤”。1927～1931年德国Schmorl先后发表了11篇有关椎间盘的解剖和病理的文章，对椎间盘作了较广泛的研究。至此时尚未在临床上认识腰椎间盘突出症这一疾病。人类对椎间盘的认识历程1932年青年医生JosephS．Barr首先提出腰椎间盘突出是腰腿痛可能的原因。其间他遇到1例当今已认为典型的腰椎间盘突出症的病人。病人具有下肢放射痛，脊柱侧弯，X线片又无特殊发现，经过保守治疗未见显效。Barr即将此病例介绍给一位神经科医生JasonMixter行手术治疗。术中发现“椎管内肿瘤”压迫骶1神经根，经硬膜内切除后症状缓解。病理报告为脊柱软骨瘤。Barr复习此例的病理切片和哈佛医学院的“背柱软骨瘤”20余例病理切片。发现有软骨细胞，似正常的椎间盘组织。人类对椎间盘的认识历程以后Barr及Mixter复核了麻省总医院全部椎管内肿瘤病例，发现其中大部并非肿瘤，而是椎间盘突出。因而确信腰椎间盘突出是腰痛和坐骨神经痛的原因。1934年Mixter和Barr累积了腰椎间盘突出症病例20例，在新英格兰医学杂志发表了《累及椎管的椎间盘破裂》的论文，阐述了腰椎间盘突出症的实质，引起临床工作者的广泛注意。此后，有关腰椎间盘突出症的临床报告日趋增多，英国及新西兰于1939年和1944年分别开展了腰椎间盘突出症手术，甚而有数千例的手术报告。不仅如此，对腰椎间盘突出的基础研究也进行了深入的探讨，这更提高了临床诊断和治疗的效果。人类对椎间盘的认识历程国内1946年骨科先辈方先之教授，开展了腰椎间盘突出症的手术，并于1952年在外科学报发表了《腰椎间盘纤维环破裂症，附临床病案报告47例》，首先将腰椎间盘突出症的病因、检查、诊断，治疗、手术及随访，作了较详尽的介绍。此后，国内对此症的认识有了较大的提高，手术得到了较普遍的开展。人类对椎间盘的认识历程关于腰椎间盘突出症的名称，国内有腰椎间盘纤维环破裂症、腰椎间盘脱出症、腰椎间软骨盘突出症、腰椎软骨板破裂症等称谓。虽然上述疾病命名和含义有所不同，当前仍较统一称谓腰椎间盘突出症。英文名称：prolapsedlumbarintervertebraldisc椎间盘的生理功能脊柱是整个运动系统的最重要部分之一。它承受身体躯干部分以上的重量，又作为四肢肌肉、骨骼的稳定连系支柱中心，使整个身体保持正常的生理姿势和躯干的各种运动，并保护着脊髓和脊神经的作用。在脊柱如此重要的功能中，椎间盘组织发挥着特殊的功能。椎间盘的生理功能椎间盘七方面的功能：1.保持脊柱的高度。随椎体的发育椎间盘亦增长，其增长增加了脊柱的长度，整个椎间盘的高度占脊柱长度的1/5。发育终止后，脊柱的高度随体位有改变，亦即在直立位时椎间盘的高度要较卧位为低，故人的高度白昼较晚间为低。老年时椎体或椎间盘的高度变小，故老年人较青壮年时为矮。同样在椎间盘病变时，也影响到脊柱高度。椎间盘的生理功能椎间盘七方面的功能：2.联结椎间盘上下两椎体，并使椎体间有一定的活动度。3.使椎体表面承受相同的力。即使椎体间仍有一定的倾斜度，但通过髓核半液状的成分使整个椎间盘承受相同的应力。4.由于弹性结构，使由高处坠落或肩背部突然负荷时，起缓冲作用。椎间盘的生理功能椎间盘七方面的功能：5.维持侧方关节突一定的距离和高度。6.保持椎间孔的大小。正常情况下，椎间孔的大小是神经根粗细度的3～10倍。7.维持脊柱的生理曲度。不同部位的椎间盘厚度不一，在同一椎间盘的厚度亦前后不同，此在腰椎间盘最为明显。颈椎和腰椎间盘前厚后薄，使颈、腰椎出现生理前突。椎间盘的生理功能软骨盘的功能1.在上下椎体面覆有软骨盘，在椎体边缘部分有软骨成分的骺环，这种无血管组织的最重要功能之一，就是保护椎骨在承受压力下免于发生压迫性骨萎缩。2.椎体与椎间盘之间的液体，营养的交换，通过软骨盘进行。椎间盘的生理功能髓核的功能1.髓核在承受突然外力情况下，起吸收振荡的作用。在压力作用下髓核不能压缩，但能变形，将力传送到纤维环各部分，使纤维略延长或改变各层纤维的方向而分散压力。2.在脊柱运动时，髓核作为运动的支柱，在一般情况下不能压缩，使脊柱作前屈，后伸和旋转运动起着类似轴承的作用。3.应力的平衡：在承受力量时，髓核向各方向均匀地传递力量，这样避免了椎间盘某一方向过多的承受力量而造成纤维环的破裂，软骨盘的骨折，甚而骨性椎体的压力性骨吸收。椎间盘的生理功能椎间盘的生理功能纤维环的功能纤维环是一个围绕髓核的纤维弹性环，构成椎间盘外围的部分。纤维环的纤维紧密地分层排列。有5种主要的功能：1.纤维环的强度及纤维环在骺环和软骨盘的附着点的坚实性，使上，下两椎体互相连结，保持脊柱在运动时的稳定性。2.由于纤维环的少许弹性和纤维环纤维的特殊分层排列方向，使每个脊椎间有一定的活动度。椎间盘的生理功能纤维环的功能3.纤维环本身如一厚的韧带组织，在脊柱的前纵韧带和后纵韧带加强下，限制了脊柱的前屈、后伸、侧颐和旋转运动。4.保存髓核组织的液体成分。维持髓核组织的位置和形状。5.吸收振荡：这是纤维环的最重要功能。髓核在受压力的、情况下，形态可轻度变扁，并将所受的压力均匀地分布于纤维环各部分，使纤维环纤维轻度延长。当整个脊柱的纤维环均发生此改变时，脊柱所受突然的力即被纤维环吸收。解剖生理各椎体和椎间盘前后面分别为前、后纵韧带，前纵韧带宽大坚强，后纵韧带较窄。椎弓间则有坚韧而富有弹性的弓间韧带，棘突间有棘间韧带，棘突顶端有棘上韧带。椎体和附件上附着的肌肉、韧带既是脊柱运动的动力，又能对椎间盘起很好的保护作用。病因病机解剖生理解剖生理解剖生理解剖生理椎间盘的髓核、纤维环、软骨板随年龄的增长，也发生相应的变化。髓核的变性从20岁后即开始，20～30岁之间表现为外形逐渐模糊，与纤维环之间分界不清；30岁以后随着水分吸收的加快髓核逐渐出现纤维化，50岁以后可退变为纤维软骨。腰骶神经根的相互组成腰神经的前支，经腰椎的椎间孔走出，骶神经的前支经骶前孔走出，互相结合构成腰、骶神经丛。这些神经根丛与产生腰椎间盘突出症状有紧密联系的，主要有以下神经：1.股神经2.闭孔神经3.坐骨神经腰骶神经根的相互组成腰骶神经根的相互组成股神经：来自第2～4腰神经，为腰丛各支中最粗者，在髂凹内行走于腰大肌与髂肌之间，发出肌支至该两肌，通过腹股沟韧带到大腿后，立即分为下列各终支：①股四头肌肌支；②隐神经，分布于髌下方，小腿前内侧面，至足的内侧缘；③前皮支，分布于大腿前面。腰骶神经根的相互组成腰骶神经根的相互组成闭孔神经：来自腰2～4神经。自腰大肌走出即降入小骨盆内，经闭孔闭膜管出骨盆分为两终支：①前支：自闭孔外肌之前出骨盆行于耻骨肌、长收肌之后和短收肌之前，末梢为皮支，分布于大腿内侧面的皮肤，有时过膝到小腿内侧。②后支：行于短收肌及大收肌之间。闭孔神经支配闭孔外肌、耻骨肌，内收肌及股薄肌，并分支到髋关节腰骶神经根的相互组成腰骶神经根的相互组成坐骨神经：来自腰4～5神经根和骶1～3神经根。是所有神经中最粗者。坐骨神经经梨状肌下孔出骨盆到臀部。在臀大肌深面向下行，依次横过闭孔内肌、股方肌的后方，支配这些肌肉，并沿大收肌后面，半腱肌、半膜肌、股二头肌之间下降，途中发出肌支至大腿的屈肌。坐骨神经在到腘窝以前，分为胫神经和腓总神经，支配小腿及足的全部肌肉以及除隐神经支配区以外的小腿与足的皮肤感觉腰骶神经根的相互组成腰骶神经根的相互组成坐骨神经痛是腰椎间盘突出症的主要症状。坐骨神经实际上是由腓总神经和胫神经组成。这两根神经自起始部至腘窝以上，由结缔组织总鞘将其包绕于内。但两神经的纤维并不是交叉连接在一起。坐骨神经大多数经梨状肌下孔出骨盆至臀部(60．5％)，继而向外下经大转子与坐骨结节之间垂直下行至股后部。在少数情况下，坐骨神经在起始部分成两股，一股穿梨状肌，一股出梨状肌下孔，或一股出梨状肌上孔，一股出梨状肌下孔，也有分成多股出骨盆腔的。各种变异类型合占39.5％。由于坐骨神经或其一部分穿过梨状肌，受肌肉收缩压迫的影响而产生疼痛，称为梨状肌综合征。病因病机一.内因1.解剖结构的因素：腰椎间盘纤维环后外侧较为薄弱，后纵韧带纵贯脊柱的全长，加强了纤维环的后面，但自第1腰椎平面以下，后纵韧带逐渐变窄，至第5腰椎和第1骶椎间，宽度只有原来的一半。腰骶部是承受动、静力最大的部分，故后纵韧带的变窄，造成了自然结构的弱点，使髓核易向后方两侧突出。病因病机一.内因2.椎间盘的退变和发育上的缺陷：椎间盘随年龄的增长，可有不同程度的退变。至30岁以后，退变明显开始，由于负重和脊柱运动的机会增多，椎间盘经常受到来自各方面力的挤压、牵拉和扭转应力，因而容易使椎间盘发生脱水、纤维化、萎缩、弹力下降，致脊柱内外力学平衡失调，稳定性下降，最后因外伤、劳损、受寒等外因导致纤维环由内向外破裂。这是本病发生的主要原因。病因病机病因病机病因病机病因病机病因病机病因病机病因病机病因病机病因病机病因病机二.外因1.损伤和劳损：尤其是积累性损伤，是引起该病的重要因素。由于腰椎排列成生理性前凸，椎间盘前厚后薄，人们在弯腰搬运重物时，由于受到体重、肌肉和韧带等张力的影响，髓核产生强大的反抗性张力，在此情况下，如腰部过度负重或扭伤，就很可能使髓核冲破纤维环而向侧后方突出，引起脊神经根、马尾或脊髓的刺激或压迫症状。病因病机病因病机病因病机椎间盘在弯腰活动或受压时则变形，此时，椎间盘吸水能力降低，直至压力解除后，变形和吸水能力方能恢复。若长期从事弯腰工作，或腰部积累性劳损，至髓核长期得不到正常充盈，纤维环的营养供应也长期不足，加之腰背肌肉张力增高，导致椎间盘内压力升高，故轻微的外力也可使纤维环破裂而致髓核突出。病因病机二.外因2.寒冷刺激：长期受寒冷的刺激，使腰背肌