肾病科优势病种中医诊疗方案梳理

1肾病科优势病种中医诊疗方案梳理劳淋(再发性尿路感染)诊疗方案（一）尿路感染是指病原微生物在尿路中生长繁殖，并侵犯尿路粘膜，所引起的炎症病变。引起尿路感染的病原微生物有细菌、病毒、支原体、霉菌、寄生虫等，其中以细菌最为多见。临床上常说的尿路感染主要是指由细菌引起的非特异性尿路感染，发生的部位的不同，又可分为尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎。再发性尿路感染是指半年内尿路感染发作2次或2次以上，或1年内尿路感染发作3次或3次以上。一、诊断(一)疾病诊断1．中医诊断标准：参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中医内科学》(周仲瑛主编，中国中医药出版社，2007年)和《实用中医内科学》第二版(王永炎、严世芸主编，上海科学技术出版社，2009年)。(1)小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依据。(2)劳淋：病程较长，缠绵难愈，时轻时重，遇劳加重或诱发。尿液赤涩不甚，溺痛不著，淋沥不已，余沥难尽，乏力，不耐劳累。(3)病久或反复发作后，常伴有低热，腰痛、小腹坠胀等。2．西医诊断标准：参照《内科学》第七版(陆再英等主编，人民卫生出版社，2008年)和《肾脏病临床与进展》(郑法雷等主编，人民军医出版社，2006年)。22.1.尿路感染诊断标准：(1)清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中4～6小时以上)细菌定量培养，菌落数≥105／ml。(2)清洁离心中段尿沉渣白细胞数10个／HP，有尿路感染症状。具备上述两项可以确诊。如无第二项，则应再作尿菌计数复查，如仍≥105／m1，且两次的细菌相同者，可以确诊。(3)作膀胱穿刺尿培养，细菌阳性(不论菌数多少)，亦可确诊。(4)作尿菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨清洁中段尿(尿停留于膀胱4～6小时以上)离心尿沉渣革兰染色查找细菌，如细菌l／油镜视野，结合临床症状亦可确诊。(5)尿细菌数在104一105／ml之间者，应复查。如仍为104—105／ml，需结合临床表现诊断，或作膀胱穿刺尿培养确诊。(6)当女性有明显尿频、尿急、尿痛、尿白细胞增多、清洁中段尿细菌定量培养≥102／ml，并为常见致病菌时，可拟诊为尿路感染。(7)老年男性，如有尿路感染症状，清洁中段尿培养菌落计数≥103／m1时，可以诊断；对于存在尿路复杂情况，如前列腺肥大、尿路结石或留置导尿管等，清洁中段尿培养菌落计数≥104／ml时，可以诊断。2.2.再发性尿路感染诊断标准：是指半年内尿感发作2次或2次以上，或1年内尿感发作3次或3次以上。再发性尿路感染包括重新感染和尿路感染复发。(1)重新感染：治疗后症状消失，尿细菌定量培养阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同，称为重新感染；(2)复发：治疗后症状消失，尿细菌定量培养阴转后在6周3内再出现菌尿，菌种与上次相同(菌种相同且为同一血清型)，称为复发。(二)证候诊断1.气阴两虚，膀胱湿热证主症：①尿频：②倦怠乏力；③小腹不适。次症：①尿色黄赤；②遇劳加重或复发；③手足心热；④舌质红、少津和／或脉沉细或弦数或滑数。具备主症三项，或主症二项兼次症二项者，即可诊断。2．肾阴不足，膀胱湿热证主症：①尿频而短；②腰酸痛/手足心热；③小腹不适。次症：①尿热；②口干舌燥；③小便涩痛；④舌红、少苔和／或脉细数或滑数。具备主症三项，或主症①③兼次症②①或②③，或兼次症④①或④③者，或主症②③兼次症①或③者，即可诊断。3．阴阳两虚，湿热下注证主症：①尿频；②欲出不尽；③遇冷加重。次症：①小腹凉；②腰酸痛；③夜尿频：④舌质淡苔薄白和／或脉细弱或沉细。具备主症三项，或主症二项兼次症二项者，即可诊断。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂1．气阴两虚，膀胱湿热证4治法：益气养阴，清利湿热。推荐方药：清心莲子饮加减。方药：黄芪20g，党参20g，石莲子12g，茯苓15g，麦冬12g，车前子20g，柴胡12g，黄柏15g，地骨皮15g，甘草10g，萹蓄15g。2．肾阴不足，膀胱湿热证治法：滋补肾阴，清利湿热；推荐方药：知柏地黄丸加减；方药：知母12g，黄柏15g，生地15g，熟地15g，山茱萸12g，山药20g，茯苓15g，丹皮12g，泽泻15g，车前子20g，瞿麦15g，萹蓄15g，石苇12g。3．阴阳两虚，湿热下注证治法：滋阴助阳，清利湿热；推荐方药：肾气丸加减；方药：熟地15g，山茱萸12g，枸杞子12g，山药20g，巴戟天12g，淫羊藿15g，制附子10g，车前子20g，瞿麦15g，萹蓄15g，薏苡仁20g，败酱草20g，黄精15g。(二)辨证选择口服中成药根据病情，辨证选择三金片、银花泌炎灵、尿感宁颗粒、热淋清、知柏地黄丸、补中益气丸、济生肾气丸等。(三)外治法1.药浴治疗：(1)淋浊洗剂：生大黄32g，防风、大青叶、艾叶各12g，煎汤洗浴阴部，每日2-3次，12周围1疗程。用于辅助治疗。5(2)大莱菔煎：大莱菔100g，生、熟大黄各15g，黄柏12g，向日葵根15g,水煎温洗阴部，每晚一次，1周为1个疗程。适用于肾阴不足，膀胱湿热证。2.针灸：(1)体针：取肾俞、小肠俞、膀胱俞、三焦俞、曲泉、三阴交，毫针刺，用泻法，留针20分钟，每日一次，10次为1疗程，适用于肾阴不足，膀胱湿热证；取肾俞、膀胱俞、脾俞、足三里，毫针刺，用补法，留针20分钟，可加灸，每日一次，10次为1疗程，适用于阴阳两虚证。如偏于脾虚者加灸中脘，刺公孙、隐白；偏于肾虚者，加灸命门、关元，刺三阴交、章门。(2)头针：取左侧胸腔区与生殖区中点、左侧感觉区，毫针刺，中等刺激，留针30分钟，每5分钟行针1次，每日一次，7次为1个疗程。三、疗效评价(一)评价标准1．证候评价标准参照《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社，2002年)的“中药新药治疗泌尿系感染的临床研究指导原则”而制定。(1)临床治愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少1≥95％。(2)显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥170％。(3)有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％。6(4)无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30％。2．疾病疗效评价标准参照钱桐荪主编《肾脏病学》(第三版，华夏出版社，2001年)和林善琰主编《当代肾脏病学》(上海科技教育出版社，2001年)。(1)治愈：疗程结束后症状消失，尿细菌培养阴性，并于第2周、第6周各复查尿细菌培养1次。如均为阴性，可诊为近期治愈；追踪6个月无再发者为完全治愈。(2)有效：疗程结束后症状消失，尿细菌培养阴性。(3)无效：①疗程结束后，尿细菌培养定性检查仍阳性；或者于6周复查时尿细菌培养为阳性者。②疗程结束后症状不久又再现(多在6周内)，而且尿菌数≥105／m1。(二)评价方法参照《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社，2002年)的“中药新药治疗泌尿系感染的临床研究指导原则”而制定。主要症状尿频、尿急、尿痛、小腹胀痛每周记录1次，轻度计2分，中度计4分，重度计6分，症状消失计0分。(1)尿频轻度：小便次数略有增加，每天增加2～3次。中度：小便次数有所增加，每天增加4～6次。重度：小便次数增加，时时都有尿感。(2)尿急7轻度：小便急迫，可忍耐。中度：小便急迫，仅可忍耐片刻。重度：小便急迫，迫不及待。(3)小腹不适轻度：小腹胀痛不适／小腹凉感轻微。中度：小腹胀痛／小腹凉感明显。重度：小腹胀痛／小腹凉感甚。(4)尿痛轻度：小便时尿道隐隐作痛，不影响排尿。中度：小便时尿道痛较重，排尿不爽。重度：小便时尿道疼痛难忍。(5)腰酸痛轻度：腰酸软，时而作痛。中度：隐隐痛，须常变换体位。重度：腰痛如折，持续不已。(6)口干轻度：轻微口干。中度：口干饮水可缓解。重度：口干欲饮水，饮而不解。(7)乏力轻度：劳则即乏。中度：动则即乏。8重度：不动亦乏。水肿（肾病综合症）诊疗方案梳理（二）肾病综合征是指以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及水肿为特征的一组临床症候群。肾病综合征有原发和继发之分，原发性肾病综合征的主要病理类型有微小病变、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球肾炎、膜增殖性肾炎等；继发性肾病综合征常见于狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病等。一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材《内科学》（周仲瑛主编，中国中医药出版社，2007年）和《实用中医内科学》第二版（王永炎、严世芸主编，上海科学技术出版社，2009年）。肾病综合征在中医学中主要属于“水肿”范畴。根据水肿的病因病机不同，又可分为阴水、阳水，或风水、皮水、正水等。2.西医诊断标准：参照《内科学》第七版（陆再英等主编，人民卫生出版社，2008年）和《肾脏病临床与进展》（郑法雷等主编，人民军医出版社，2006年）。（1）大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量大于3.5克；（2）低蛋白血症，血浆白蛋白低于30克/升；（3）高脂血症；9（4）颜面、四肢、甚至全身浮肿，浮肿程度可轻可重。其中第1、2条是必备条件。肾病综合征诊断成立后，尚需进一步明确是原发性，还是继发性肾病综合征，以及病理诊断。（二）症候诊断1.风水内侵：先见眼睑及颜面浮肿，然后迅速波及全身，肢肢痠重，小便不利，其中兼见恶风寒、鼻塞、咳嗽，苔薄白脉浮而紧的风寒证和兼咽喉肿痛、舌红苔黄脉浮数的风热征。2.湿热中阻：遍身浮肿，皮色润泽光亮，胸腹痞闷，烦热口渴，大便干结，小便短赤，或皮肤有疮疡疖肿，舌红、苔黄腻，脉滑数。3.瘀血内阻：面浮肢肿，迁延日久，皮肤甲错，或见红丝赤缕瘀点瘀斑，或腰痛尿赤，舌淡或红，舌边有瘀点，舌下筋系瘀紫，苔薄黄或腻，脉细涩。4.肾阳气虚：晨起面浮，傍晚跗肿，或肿不甚，但腰酸身重，形体困倦，甚则疲于行立，不耐久坐，舌淡红，苔薄，脉偏沉细。5.脾肾阳虚：面色晄白，形寒肢冷，—身恶肿，按之没指，甚者可伴胸腹水，乃至胸闷气急，小便短少，太便溏薄，舌淡体胖，苔薄或腻，脉沉细。6.肝肾阴虚：浮肿不甚，但口干、咽喉干痛、头晕目眩，性情急躁，腰酸尿赤、盗汗烦热、舌红、脉细弦数。7.正气衰惫，浊毒内留：面色萎黄，眼睑虚肿，神疲乏力，语音低怯，胸腹痞闷，呕吐厌食，口中有尿臭，或小便短少，或夜尿反多。其甚者则昏愦，抽搐瘙痒，黑粪，舌淡无华，苔腻或腐，按之无力。二、治疗方案10（一）辨证口服中药汤剂1.风水内侵：治法：祛风寒、行水湿；或祛风热，行水湿方药：风寒为主者用麻杏五皮饮加减：麻黄6g，杏仁l0g，陈皮10g，茯苓皮20g，生姜皮6g，桑自皮20g，大腹皮l0g，车前子草各20g。风热为主者用越婢汤合麻黄连翘赤小豆汤加减：麻黄6g，石膏15g，杏仁10g．连翘l0g，鱼腥草20g，黄芩10g，白茅根30g，芦根30g，桔梗10g，赤小豆30g，车前子20g，白术15g。表邪解后可去麻黄、杏仁或石膏，治疗4周后复查尿常规仍有蛋白或红细胞者，可口服复方雷公藤糖浆或雷公藤多甙以塞流。2.湿热中阻：治法：分利湿热方药：疏凿饮子加减，羌活10g，大黄6g，商陆l0g，泽泻20g，赤小豆30g，川椒目10g，摈榔10g，大腹皮l0g，茯苓皮20g。药后仍大便不通，湿热郁闭而病势急迫者，可仿已椒苈黄丸及巴黄丸意倍大黄，加汉防已，葶苈子有皮肤疮疡疖肿者，可加金银花、连翘或蒲公英紫花地丁等清热解毒药。3.瘀血内阻：治法：益肾行瘀方药：桃红四物汤加味：±地20g，赤芍l5g，当归20g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，海藻15g，益母草30g。兼气虚者加人身、黄芪、仙灵脾，肝肾阴虚者，加生地黄、女贞子、知母；脾肾阳虚者，加白术、附子，有热邪者，加金银花、紫花地丁。瘀阻甚者，加水蛭、云南白药研服。114.肾阳气虚：治法：补益肾气方药：济生肾气丸加减：熟地20g，山药15g，山茱萸10g，泽泻15g，茯苓15g，车前子20g，怀牛膝10g，党参20g，白术20g，仙灵脾10g，桑技10g，薏苡仁20g黄芪30g形体困倦明显者加仙鹤草、红枣以强力消困，亦可用生黄芪研粉吞服，以增强疗效。5.脾肾阳虚：治法：温补脾肾，通阳利水方药：真武汤合实脾饮加减：附子l0g，白术15g，干