气管切开病人的护理

气管切开病人的护理南充市中心医院呼吸内科一、定义气管切开术（traceotomy）：是指切开气管颈段前壁，通过切口将适当大小的气管套管插入气管的手术，病人可直接通过气管套管呼吸。作用：它是临床上常用的抢救治疗手段，是解除呼吸道梗阻、保持呼吸道通畅的最有效措施，特别是在喉梗阻、昏迷者下呼吸道分泌物阻塞、呼吸功能减退、下呼吸道异物以及呼吸停止时，为治疗原发疾病争取了更多的时间。目前，气管切开有4种方法：常规气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术。二、历史起源气管切开术(tracheotomy)意为“敞开气管”，该词来自于希腊语trachearteria(粗大的管道)和tome(切割)。以声门下气管插管来缓解上气道阻塞在古代人就知道。最早有关气管切开术的记载见于公元前2000年至1000年中的一本印度宗教经典“Riveda”，但是，由于解剖知识和手术经验的匮乏，其疗效很差，以致气管切开术一度被称作“外科丑闻”。1546年，意大利医师AntonioMusaBrasavola为一位“气管脓肿”患者施行了有记载的第一例成功的气管切开术。19世纪中叶Trouseau报告对大约200例濒于死亡的白喉患者行气管切开术，拯救了其中1/4的生命。尽管手术技术不断进步。但直到在1909年，ChevalierJackson发表了外科气管造瘘术(tracheostomy)放置气管套管的技术，明确规定了气管切开的适应证并使手术步骤标准化以后，气管切开术才被人们广泛接受。三、适应症上呼吸道机械性阻塞下呼吸道分泌物阻塞凡需用全身麻醉手术，而又不能经鼻或口腔做气管内插管者预防性气管切开颈部外伤为了减少感染，促进伤口愈合四、禁忌症绝对禁忌症：切开部位有感染或化脓切开部位存在恶性肿瘤解剖标志难以辨别相对禁忌症：甲状腺增生肥大气管切开部位曾行手术出凝血功能障碍五、气切套管的分类气切套管如何工作？六、气切操作配合的步骤准备体位选择导管检查提高氧和麻药镇静剂应用切开过程观察吸痰套囊充气固定记录七、并发症纵隔气肿皮下气肿气胸出血甲状腺损伤拔管困难八、气管切开后的护理一、一般护理1、病房环境保持病房清洁、安静、空气流通，室温20℃-22℃，湿度60%-70%.室内每日消毒，严格限制陪床探视人员。为气管切开术后病人的治疗及护理提供良好的环境，减少院内感染。2、患者体位为了减轻气管下端压迫及气管内壁的损伤，并防止胃内容物返流引起吸入性肺炎，气管切开术后病人应取平卧或半卧位，颈部略垫高，使颈伸展，保持呼吸道通畅。病人的头部不要过高或过低，应保持在15-30°。对病情严重及昏迷病人，应每日定时给予翻身。一般每2h翻身一次，并对受压部位进行按摩，以预防肺部并发症及压疮的发生。在翻身扣背时，应防止套管对皮肤的摩擦，防止套管因旋转角度太大影响通气而引起窒息，昏迷病人应约束手臂防止自行拔管。3、心理护理术后患者不能发音，活动受限，常产生焦虑、恐惧、烦躁等消极情绪及心理，严重影响患者的休息和睡眠。护理人员应指导患者采用书面交谈或动作表示进行交流，建立有效的沟通方式，鼓励病人，满足病人需求。4、饮食护理气管切开术后患者，通常无法正常进食，除了靠静脉补给营养外，也需要给予鼻饲来维持全身的营养状况。鼻饲时应抬高患者体位到30-45°，时间30-60min，鼻饲量每次不超过200ml，间隔时间不少于2h，温度保持在38-40℃，喂养速度应缓慢，同时观察患者的面色、呼吸。如果发现食物从气管咳出，应立即吸出气管内食物，减缓进食速度，并检查是否出现气管食管瘘。进食1h内不翻身、拍背、吸痰。5、口腔护理气管切开患者咳嗽和吞咽都有不同程度障碍，口腔分泌物不易自行排出，因此应做好口腔护理，防止病原体下移引起呼吸道感染，尤其引起吸入性肺炎。每天口腔护理两次，应根据口腔PH值选择清洗液。二、湿化气道目的：气管切开的患者失去湿化功能，易产生气道阻塞、肺不张和继发感染等并发症。充分气道湿化可起到抗炎解黏、稀释痰液、保持呼吸道通畅的作用。气道的湿化方式：环境湿化电热恒温蒸汽发生器雾化加湿气切处敷湿盐水纱布人工鼻电热恒温蒸汽发生器雾化加湿人工鼻三、正确吸痰有研究报道，吸痰的次数和感染肺炎的机会成正比，因此熟练掌握吸痰的技巧和严格掌握吸痰的时机对患者的预后有重要的影响，正确吸痰操作，要待“气管如血管”。吸痰的时机吸痰的负压及时间吸痰的注意事项吸痰并发症适时吸痰的指针病人频繁咳嗽，可见痰液咳出痰鸣音增多呼吸困难，呼吸不畅人机对抗SPO2下降心率、血压的改变吸痰的负压及时间负压：150-200mmHg（20-26.7KPa）时间：不超过15秒，每次吸痰连续不超过3次，两次间隔时间不少于3分钟，痰多者不宜一次吸净，应吸痰与吸氧交替进行，以防吸痰后低氧血症。吸痰注意什么？吸痰时机的选择无菌技术吸痰前后给予高流量吸氧吸痰时开放负压的时间吸痰过程中注意病情的观察痰液的观察吸痰的并发症低氧血症心律失常肺不张气道损伤感染、出血、疼痛等成功吸痰的标准呼吸音改善峰值吸气压降低呼吸道阻力降低或动力顺应性增加潮气量增加SAO2改善（美国呼吸道管理协会将以下情况作为成功吸痰的标准）四、气管套管护理严密观察气切处有无渗血，切口周围的皮肤有无皮下气肿、气管套管脱出、阻塞，外套管固定要适宜，每班护士及时检查固定有无松动，固定带松紧以能够穿过一指为宜，过松可能套管脱出，过紧将引起不适宜刺激患者反复咳嗽，切口周围开口纱布每天更换2次，如被污染随时更换，套管周围的皮肤用75%酒精消毒，以防切口感染。五、拔管的护理1、拔管指征：造成气管切开的原发病治愈，喉阻塞及下呼吸道阻塞症状解除，呼吸平稳、发声好、咳嗽排痰功能佳、吞咽反射恢复正常，患者脱离危险后，就考虑拔管。根据病情决定拔管时间，至少应在术后7天，长期带管者，拔管前应做气管镜检查，若气管瘘口内有肉芽就先予摘除，拔管前应作堵塞试验。先间断堵管观察，然后24-48小时连续堵管，如活动及睡眠时呼吸平稳，呼吸及排痰功能良好，不发热，方可拔管。拔管最好在上午，以便日间观察。如堵管过程中病人出现呼吸困难，应立即拔除塞子。2、创口处理：拔管后不需缝合创口，用凡士林纱布覆盖并用蝶形纱布拉紧创口，1-2w后创口可自行愈合。3、拔管后护理：拔管后48小时应密切观察呼吸情况，给予侧卧位，加强翻身扣背，雾化吸入等措施，保持呼吸道的通畅。同时准备一套小一号的气管套管和气管切开包备用，以便病人再次发生呼吸困难时紧急使用。拔管后患者应呼吸平稳，体温正常，无痰或痰能咳出、咽下。如出现呼吸困难、咳嗽无力或吞咽差，可重新消毒局部瘘口，用血管钳撑开创口重新置入小一号套管，待咳嗽、吞咽好转，生命体征平稳后再次堵管，如无不适，则重新拔管。否则将相应延长拔管时间。意外拔管（1）立即用无菌止血钳撑开气管切口处，给氧。或用纱布盖住切口入口，面罩给氧。（2）立即通知医生，根据患者情况进行处理。（3）当患者气管切开时间超过一周，窦道形成时，更换套管重新植入，听诊呼吸音，连接简易呼吸囊，加压给氧。（4）如切开时间在1周以内，立即配合医生进行气管插管，连接简易呼吸囊。协助医生重新置管。（5）迅速准备好抢救药品和物品，如患者出现心跳骤停时立即给予胸外心脏按压。（6）配合医生及时查动脉血气。（7）严密观察生命体征及意识，瞳孔，血氧饱和度的变化，如有异常及时报告医生进行处理。（8）做好家属心理护理。（9）做好护理记录。