诊断报告书写规范

诊断报告书写规范内蒙古医科大学赤峰临床医学院放射科吕兴隆放射诊断报告≈论文存在的问题报告项目中的一般资料不齐全检查部位和名称、检查方法或技术未具体说明影像学表现描述不全面、重点不突出及用语不规范影像学诊断不恰当、欠准确卫生部规定的报告时限没有显示等诊断报告的一般规定放射诊断报告可以电脑打印或人工书写放射诊断报告的书写应当使用中文和专业医学用语，不用简略语及其它非正规词汇放射诊断报告书写过程中出现错字或上级医师进行修改后，均需重新抄写清楚放射诊断报告书写后需有书写医师和审核医师签名诊断报告的一般规定放射诊断报告必须注明检查时间和报告时间夜间或节假日急诊无审核医师审核报告时，应在所发出的急诊报告显著处注明“此报告为急诊临时报告，应以正式报告为准，请次日到XX取正式放射诊断报告”或类似内容的文字。报告单大小应采用A4大小纸张放射诊断报告的形式和内容放射诊断报告应包括以下项目：个人资料：即患者的标识信息,包括患者姓名、性别、年龄、科别、门诊号、住院号和检查号码等检查部位和名称：检查部位根据送检医师的要求，即实际检查之部位，如胸部、腹部或颅脑等。检查方法：X线检查应描述检查方法与体位。CT或MRI应描述平扫或增强，以及具体扫描序列、参数和摄片情况；凡增强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、剂量等放射学表现：现在不少放射检查的观察内容很多，在报告中不可能也无必要对所观察过的全部内容加以叙述和描写正常放射学表现的报告异常放射学表现的报告正常放射学表现的报告检查器官的特征性和功能性结构都必须予以描述：例如肝脏的胆管系统、门静脉系统，这些都是观察的重点。如果临床病史怀疑到某种疾病，即使未见异常，也必须做出相应阴性描述，例如怀疑耳聋耳鸣时，内耳结构、听神经必须仔细观察并给予描述。所有的描述都必须提到信号（密度）特征和形态结构特征，例如“胆管形态结构正常，内部信号均匀，未见充盈缺损”对称性的结构必须以对称描述为前提，例如，脑中线结构居中，双侧大脑半球对称相关的附属结构和邻近器官必须观察到，甚至进行阴性的描述。例如颈椎MRI，甲状腺需要观察，防止遗漏疾病异常放射学表现的报告应包括以下内容：与临床诊断要求有关的内容：要阐明有无临床所疑疾病的阳性或阴性表现，有阳性表现时要对病变的位置、分布、边缘、形态、内部结构、大小、数量、信号或密度、周围情况、器官功能变化、造影后病灶的强化表现、与既往资料比较的变化等一一描述，能量化的表现应该量化位置：用标准的解剖学术语，能精确到什么程度就定位到什么程度。例如肝脏和肺至少精确到段水平分布：指病灶位置特征。例如对称分布、弥漫分布，骨骼有骨骺、干骺端、骨干等，对病变的诊断有提示意义分布：指病灶位置特征。分布：指病灶位置特征。边缘：指病灶与正常结构的分界。基本用词包括“边缘光滑”、“边缘凹凸不平”、“边缘不规则”；“边缘不清晰”指病灶和正常组织没有明确的分界边缘：指病灶与正常结构的分界。边缘：指病灶与正常结构的分界。形态：指病灶的几何形态。包括圆形、椭圆形、不规则、长条状、分叶状，容易和边缘的描述混淆。大小：所有能测量的病灶均应该进行三维测量，性质相同的多个病灶可只测量最大的；不同性质的病灶需要分别测量。弥漫病灶、边缘不清晰的病灶无法准确测量时，可以用比例来描述数量：单个、多个、多发弥漫是描述数量的用词，可计数的尽量准确，无法计数的用多个、多发、弥漫表达。同时需要结合位置和分布特征。结构：指病灶内部的特征。用词比较多，例如实性、囊实性、均匀、不均匀、混杂、环形等，如果有特征性的用词如分隔、液-液平面则尽量使用，是诊断疾病依据结构：指病灶内部的特征。信号：指不同的加权图像上的信号特征，在CT和X线用“密度”。尤其需要注意一些特征性的信号如出血、化学位移对比等信号：指不同的加权图像上的信号特征，在CT和X线用“密度”。信号：指不同的加权图像上的信号特征，在CT和X线用“密度”。周围：在扫描范围内有其他异常结构或者信号，只要观察清晰，就应该给出描述，显示不充分的可以建议患者进一步检查。但是不能遗漏不提!功能：包括两个方面，一方面结合临床病史，患者的症状是否能够用病灶解释。另一方面，病灶是否累及了器官的功能增强：造影后病灶的强化表现，如肝囊肿，不强化；肝癌，“快进快出”增强：造影后病灶的强化表现。发展：如果患者有既往的资料，务必与既往资料比较病灶的变化2014-6-4肺腺癌化疗后2014-3-132014-12-112015-3-19肺癌脑转移放疗后临床诊断要求以外的阳性发现：偶然发现病灶正常变异伪影描述原则报告描述用词尽量标准化，有参照规范的尽量使用规范用词复杂、多种病变的描述要注意逻辑顺序。一般建议先描述重点、重要的、恶性的病变，然后是必要的阴性表现针对不同的检查方法，应有相应的描述，例如动态增强CT，应对不同增强期相表现进行一一的描述；MRI需要的序列多，描述也会更多放射学诊断放射学诊断必须有针对性例如脑MRI平扫未见异常发现的，必须是“颅脑MRI平扫未见异常”，不能是“颅脑未见异常”或者“颅脑MRI检查未见异常”。X线胸片未见异常时，报告只能是“胸部X线平片未见异常”，因用CT可能就发现很多X线平片看不见的东西。不能是“心肺膈肋未见异常”诊断结果必须包括部位、特征和诊断方向三个要素。例如“右肾上极含脂病变,考虑…”。特征用词参考放射诊断教材中各系统的基本病变放射诊断原则诊断精度要根据自己的经验和能力，不要超出影像诊断的能力范围，除非有100％把握，否则不要做出类似病理的诊断意见对有其他影像资料补充信息的，需要明确来源，例如“参阅外院CT检查…”放射诊断原则对于肿瘤性疾病的诊断，除必须作出定位、定性诊断外，最好还能作出定级和定期诊断，如TNM分期如果有诊断规范可依，尽量参照广泛接受的学科规范。如乳腺有BI-RADS如有既往放射学检查者，还应根据现在与过去的对照作出结论。放射诊断原则诊断应简明扼要不同脏器和不同性质疾病应根据它们的重要性或先后顺序分别列序书写如：（1）左肺下叶肺癌（2）两肺上叶陈旧性肺结核性质相同的疾病可合并书写如：右肺下叶肺癌，伴右肺门和纵隔淋巴结转移诊断应主要、重要病变在先，次要病变在后放射诊断原则诊断必需结合临床。术后改变做出客观的描述并进行比较。如果需要，可给出必要的处理建议和意见医师签名签名医师即是放射诊断报告的责任人书写报告者在“报告医师”项下签名，审核医师在“审核医师”项下签名放射诊断报告的评价和内容项目备注扣分一般资料2检查部位或名称2检查方法2与临床诊断要求有关的内容主要征象未描述10主要征象描述不全部位、数量、大小、形态、密度或信号强度、边缘、轮廓、邻近结构改变和器官功能变化，以及造影后病灶的强化表现等20复诊病例的描述对比现在与过去各次检查所见表现有否发生变化，以及发生了什么变化5主要征象描述错误3主要阴性征象未描述指有鉴别诊断意义的阴性征象3与临床诊断要求以外的阳性发现偶然发现病灶未描述3与临床诊断要求以外的阳性发现偶然发现病灶未描述3正常变异的表现未描述无临床意义者可以描述或不描述，有临床意义者必须描述3伪影的表现2讨论有应鉴别的几种情况存在时,可用讨论的形式在“放射学表现”项下述及5放射学诊断描述内容与诊断结论欠一致10诊断或然率“肯定”，“肯定之可能性较大”，“不能肯定或否定”，“否定之可能性较大”和“否定”等5种可能的放射学诊断中的某一种诊断6肿瘤性疾病的诊断作出定位、定性诊断，最好还能作出定级和定期诊断5可比较的既往放射学检查者对照比较作出结论和进一步建议6诊断结果应简明扼要不同脏器和不同性质疾病应根据它们的重要性分别列序书写6临床诊断为阴性时根据不同情况明确说明5医师签名及时间书写报告者和签核报告者2