《工程监理企业资质申请表》

附件1：工程监理企业资质申请表申报企业（公章）填报日期填表须知一、本表适用于申请工程监理企业资质核定、升级、增加其他专业资质和资质延续时使用。二、本表要求用计算机填写打印，不得涂改。三、申请企业应按要求逐项填写有关内容，各页纸张如不够，可增加附页。四、企业在填写此表时，只填写与监理有关的情况。五、申请企业填报材料必须真实。企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明：本企业此次填报的《工程监理企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申报的资料如有虚假，本企业愿接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。企业法定代表人：（签名）（公章）年月日初审部门审查意见表企业名称此次申请内容现有资质专业类别及等级新设立□专业资质升级□增加其他专业资质□综合资质□资质延续□其他□指标类别序号考核指标标准值实际值达标情况综合指标1注册资本2机构章程3工程试验检测设备4资质证书5办公场所或房屋租赁合同6其他（重组合并、分立证明）人员指标7法定代表人8技术负责人、企业经理9标准要求的注册执业人员人数注册监理工程师人人注册造价工程师人人注册人员合计人次人次业绩指标10工程业绩（近两年）诚信记录1串通投标、弄虚作假、降低工程质量2转让业务、允许他人以本单位名义承揽业务3超越资质等级承揽业务4其他违反法律、法规行为核验原件与复印件是否一致：是□否□核验人签字：（此栏内应填写明确意见）负责人（签字）：单位（盖章）：年月日注：1、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效；2、本表综合指标和诚信记录涉及的纸质申报材料，经初审部门审查后，不再报建设部，由初审部门在有效期内保管；人员和业绩指标涉及的纸质申报材料初审后上报建设部审查；3、有关专业部门自接到建设部资质材料至初审完毕并送达建设部时间为20日，逾期建设部将视为同意。申请情况现有资质专业类别及等级申请内容新设立□专业资质升级□增加其他专业资质□综合资质□资质延续□其他□资质序列：□综合资质□专业资质□事务所资质专业资质类别及等级：法定代表人（签名）：公章：基本情况企业名称详细地址联系电话邮政编码成立时间企业类型营业执照注册号注册资本金（大写）资质证书编号企业违法违规情况□有□无企业质量事故及安全事故情况□有□无注册执业人员情况注册监理工程师人注册造价工程师人一级注册建造师、一级注册建筑师、一级注册结构工程师或者其它勘察设计注册工程师合计人次人（次）注册监理工程师、注册造价工程师、一级注册建造师、一级注册建筑师、一级注册结构工程师或者其它勘察设计注册工程师合计人次人（次）法定代表人情况姓名年龄性别民族一寸免冠照片身份证号学历专业注册监理工程师注册号从事工程建设工作年限监理工程师执业资格证号职称及证号工作简历自至自至技术负责人情况姓名年龄性别民族一寸免冠照片身份证号学历专业注册监理工程师注册号从事工程建设工作年限监理工程师执业资格证号职称及证号工作简历自至自至企业负责人情况姓名年龄性别民族一寸免冠照片身份证号学历专业注册监理工程师注册号从事工程建设工作年限监理工程师执业资格证号职称及证号工作简历自至自至工程建设类注册执业人员一览表序号姓名学历所学专业身份证号码注册执业证书类别及等级注册编号注册执业证书号注册监理工程师注册专业1注册监理工程师注册专业2备注123456789工程试验检测设备一览表序号设备名称规格型号主要性能参数台数备注企业业绩序号工程项目名称专业工程类别工程项目规模及技术指标总投资额开工时间竣工时间质量评定结果