治疗室治疗项目及费用知情同意书

治疗室知情同意书患者姓名:__________性别:_____年龄:_____科室:_____床号:_____住院号:_________感谢您的信任，选择在我院治疗，我们将尽最大的努力为您提供优质的医疗服务，并祝您早日健康!目前诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿根据上述诊断及临床诊疗范围规范，我们拟对您进行如下治疗：□四联冲洗□红光治疗□腹部微波□盆腔治疗□波姆光大功率□输卵管造影□五联冲洗□雾化治疗□水循环微波□保宫治疗□输卵管通液□阴道冲洗□臭氧治疗□短波治疗□激光治疗□乳腺微波治疗□通管□阴道上药□波姆光治疗□皇后理疗□抗菌膜治疗□局封免疫治疗□特殊治疗□臭氧冲洗□微波治疗□暖宫治疗□术后换药□灌肠□盆底康复□子宫复旧□骨盆矫正□腹直肌分离□坐骨神经痛□耻骨联合痛□压力性尿失禁□外阴滟色□乳头滟色□速频面雕□压力性尿失禁□阴道内外紧致□爱笑的眼睛□优雅赫本线□T线美腿□腰身塑形减脂□腰身塑形紧致□妊娠纹修复□魔颜微针□满月发汗□灸仓□卵巢保养□头疗□艾泥灸□三焦开背上述治疗的费用共＿＿＿元，治疗＿＿＿次，治疗＿＿＿分钟患方知情选择：医生已向我详细说明了治疗的目的、方法、次数、费用、可能的风险和并发症以及替代治疗的方法等，本人已充分理解，经慎重考虑后，我选择同意：□1、以上治疗及在治疗过程中。医生可以根据我的病情对原治疗方案做出调整，总计治疗费用（包括调整后的费用）表示接受和承担。□2、我接受在治疗过程中，可能有多位医生会同诊治。□3、我并未得到百分之百疗效的承诺。□4、我理解上述治疗项目可能存在未告知的不常见风险。□5、因系本人意愿，目前及以后对上述治疗及知情内容不再提出异议。患者签名＿＿＿＿＿＿患者配偶或近亲属签字名＿＿＿＿＿＿＿＿□无随行配偶或近亲属日期:＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日医生陈述：我已经反复、详细告知患者将要进行的治疗目的、方法、次数、费用、治疗过程中包括以后可能出现的并发症和风险以及可替代的其它的治疗方法、并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期:＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日