起搏器适应证-PPT资料共87页

心脏起搏适应证2019年ACC/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南起搏治疗的历史体外试验及应用阶段1819年Aldini(Italy)电刺激死者停跳的心脏，引起跳动1929年Conld电脉冲刺激心脏，可使心脏随频率跳动1932年Hyman/HymanMachineArtificialpacemaker,7.2Kg；由于二次大战，未用于临床1952年Zoll将经胸壁起搏应用于临床起搏治疗的历史经典的画面1984年美国职业工程师协会将心脏起搏器与半导体、激光等并列为上半世纪最杰出的十大发明。2019年起搏器和因特网分享美国国立工程院最高奖RuneElmqvistAkeSenningAmeLarsson起搏治疗历史永久植入型起搏试验及应用阶段-1958年全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手术在瑞典完成-1967年按须型起搏器问世VVI/VVT-1977年双腔技术标志着进入生理性起搏时代-1978年开发并应用可程控技术-1982年频率适应性技术应用于临床-2019年自动化技术应用于临床-2019年三腔技术应用于临床-2019年起搏器全数字化技术开发成功课程主要内容起搏适应证的分类常见起搏适应证起搏适应证的应用谁来制定适应证标准？美国：ACC/AHA/HRS欧洲：ESC-欧洲心脏病学会中国：CSPE-中华医学会心电生理和起搏分会起搏器适应证分类I类适应证有证据和/或一致认为需要植入起搏治疗对患者有益，有用或有效。相当于绝对适应证。II类适应证起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧。相当于相对适应证。a类：证据/意见的偏向有用/有效b类：还不能由证据/意见明确说明有用/有效III类适应证一致认为不需要起搏器。非适应证。起搏器适应证分类（证据来源分级）支持当前建议的证据来源可分为A、B、C三级：级别A:从含有大数量个体的多次随机临床试验或荟萃分析得出的数据级别B:数据来源于一个随机试验或非随机的研究级别C:专家的一致意见和/或小规模研究、回顾性研究和登记注册研究。课程主要内容起搏适应证的临床应用常见起搏适应证起搏适应证的分类常见起搏器适应证1、窦房结功能障碍2、成人获得性完全性房室传导阻滞/慢性束支传导阻滞3、与急性心肌梗死相关的房室传导阻滞4、颈动脉窦过敏综合症和神经介导性晕厥5、其他肥厚梗阻型心肌病长QT综合征室速、室颤慢性心衰等……心律失常的病理基础传导系统的异常激动形成障碍：激动传导障碍：窦房结功能障碍房室传导和束支传导阻滞1、窦房结功能障碍(病窦综合征)窦性心动过缓窦性停搏(SAblock)窦房阻滞慢快综合征约占SSS患者的50%窦房结变时性功能不全定义：病人在日常活动,运动情况或情绪改变等不能作出正常的心率反应,即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加。诊断标准:运动时最快心率预测值(220-年龄)的80%运动时最大心率120次/分(轻),110(中),100(重)24小时Hotel报告最高心率100变时性功能不全窦房结功能障碍患者永久起搏器适应证类别适应证I1、有症状的心动过缓的窦房结功能障碍（包括频发性窦停）2、有症状的变时性功能不全3、由于某些疾病必须使用某类药物，这些药物可引起窦性心动过缓并产生症状IIa1、自发或药物诱发的窦房结功能障碍导致心率40bpm），症状与心动过缓之间无证据存在明确证据2、不明原因晕厥，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍者IIb1、清醒状态下心率40bpm，但症状轻微III1、无症状的窦房结功能障碍2、有症状，但已证实并非窦性心动过缓引起。3、有症状，但是由非必需的药物治疗导致。2、房室传导阻滞和束支阻滞Iº房室传导阻滞IIº房室传导阻滞I型（文氏现象）II型（莫氏II型）IIIº房室传导阻滞双束支和三束支阻滞成人获得性房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证I1、任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，并发有症状的心动过缓（包括心力衰竭）或有继发于AVB的室性心律失常（证据水平：C）。2、长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而该药物又可导致Ⅲ度AVB和高度AVB（无论阻滞部位），并发有症状的心动过缓者（证据水平：C）。3、清醒状态下任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB且无症状的患者，被记录到有3秒或更长的心脏停搏，或逸搏心率低于40bpm，或逸搏心律起搏点在窦房结以下者（证据水平：C）。4、清醒状态下任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，无症状的心房颤动和心动过缓者有一个或更多至少5秒的长间歇（证据水平：C）。房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证I5、导管消融房室结后出现的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB（证据水平：C）。6、心脏外科手术后没有可能恢复的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB（证据水平：C）。7、神经肌肉疾病导致的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，如强直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征（Kearn-Sayre综合征）、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，有或没有心动过缓的症状。（证据水平：B）。8、伴有心动过缓症状的Ⅱ度AVB，无论分型或阻滞部位（证据水平：B）。9、任何阻滞部位的无症状Ⅲ度房室阻滞平均心室率＜40次/分或＞40次/分伴有心脏增大或左室功能异常或阻滞在房室结以下者（证据水平：B）。10、无心肌缺血下运动时的Ⅱ度或Ⅲ度AVB（证据水平：C）。房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证IIa1、成人无症状的持续性Ⅲ度AVB，逸搏心率大于40bpm不伴有心脏增大（证据水平：C）。2、电生理检查发现在His束内或以下水平的无症状性Ⅱ度AVB（证据水平：B）。3、Ⅰ度或Ⅱ度AVB伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现（证据水平：B）。4、无症状的Ⅱ度Ⅱ型AVB，且为窄QRS波者。但当Ⅱ度Ⅱ型AVB伴有宽QRS波者，包括右束支阻滞，则适应证升级为Ⅰ类（见2.1.3节，“慢性双分支阻滞”）（证据水平：B）。房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证IIb1、神经肌源性疾病，如肌强直性肌营养不良、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，导致的任何程度AVB（包括Ⅰ度AVB）有或没有相关症状，不能确定AVB会进一步进展者（证据水平：B）。2、某种药物或药物中毒导致的AVB，但停药后可改善者（证据水平：B）。房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证III1、无症状的Ⅰ度AVB2、发生于His束以上或未确定阻滞部位是在His束内或以下的Ⅱ度Ⅰ型AVB（证据水平：C）（35）。3、可以自行恢复且不会再发生的AVB（如药物中毒性、Lyme氏病、一过性迷走神经亢进或无论有/无症状的睡眠呼吸暂停综合征导致的低氧）（证据水平：B）。慢性双分支和三分支阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证I1、伴有高度AVB或一过性Ⅲ度AVB（证据水平：B）。2、伴有Ⅱ度Ⅱ型AVB（证据水平：B）。3、伴有交替性束支阻滞（证据水平：C）。IIa1、虽未证实晕厥是由AVB引起,但可排除其它原因（尤其是室性心动过速）所引起（证据水平：B）。2、虽无临床症状,但电生理检查发现HV间期≥100ms（证据水平：B）。3、电生理检查时,由心房起搏诱发的非生理性His束以下的阻滞（证据水平：B）。IIb神经肌肉性疾病导致的双分支或任何分支阻滞，无论有无症状。III1、不伴AVB和症状的分支阻滞（证据水平：B）。2、伴有I度AVB的分支阻滞,但无临床症状者（证据水平：B）。与急性心肌梗死相关的房室传导阻滞1、急性心肌梗死伴房室阻滞的患者，心脏起搏器的适应症在很大程度上取决于是否存在室内阻滞。2、与其他永久性心脏起搏适应症不同，伴发房室阻滞的心肌梗死患者不单以症状作为心脏起搏的主要条件，而且对需要临时起搏治疗者并不意味着将来一定行永久性起搏。3、急性心肌梗死伴发室内阻滞，除单纯性左前分支阻滞外，近期及远期预后多数不佳，且猝死发生率增加。4、对近期发生心肌梗死，左心室射血分数（LVEF0.35）且有永久起搏适应症的患者，如果LVEF预期不能改善，应当考虑应用植入型心律转复除颤器（ICD）、无除颤功能的心脏再同步治疗（CRT）或具有除颤功能的CRT（CRT-D）。心肌梗死急性期后永久性起搏建议类别适应证I1、急性心肌梗死后持续存在的希氏-浦肯野系统内的二度房室传导阻滞伴交替性束支阻滞，或希氏-浦肯野系统内或其远端的三度房室阻滞（证据水平：B）。2、房室结以下的一过性高二度或三度房室阻滞，伴束支阻滞者。如果阻滞部位不明确应进行电生理检查（证据水平：B）。3、持续和有症状的二度或三度房室阻滞（证据水平：C）。IIa无IIb房室结水平的持续性二度或三度房室阻滞，无论有无症状（证据水平：B）。III1、不伴室内传导障碍的一过性房室阻滞（证据水平：B）。2、仅伴左前分支阻滞的一过性房室阻滞（证据水平：B）。3、不伴房室阻滞的新发束支阻滞或分支阻滞（证据水平B）4、合并束支阻滞或分支阻滞的无症状性持续一度房室阻滞（证据水平：B）颈动脉窦过敏因颈动脉窦受刺激引起的心脏血管反应导致晕厥或先兆晕厥者谓之颈动脉窦过敏综合症。这个综合可表现为：1、心脏抑制反射，系由于迷走神经张力增高导致的窦性心动过缓或房室阻滞，或两者兼有；2、血管抑制反射，系指继发于交感神经张力降低导致的血管扩张和血压降低，此效应与心率变化无关；3、混合型，同时合并心脏和血管抑制反应。对单纯心脏抑制反射的颈动脉窦过敏患者，永久性起搏可以有效改善症状；对兼有心脏和血管反射的患者，在行起搏器治疗前必须谨慎考虑上述因素，旨在取得最佳的治疗效果。4、神经介导性反应所致晕厥（占10-40%）,血管迷走性晕厥是最常见的一种临床表现，心脏起搏治疗有争议。颈动脉窦过敏综合症和神经介导性晕厥类别适应证I反复发作的有颈动脉窦刺激或压迫导致的心室停搏3秒所致的晕厥（证据水平：C）。IIa反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射引起心室停搏3秒（证据水平：C）IIb明显的有症状的神经-心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓（证据水平：B）。III1、颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反应，但无明显症状或仅有迷走刺激症状（证据水平：C）。2、场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生（证据水平：C）。如何记住适应证？I类—植入起搏器比其它疗法更有效。III类—植入起搏器不能解决病人的问题。II类—植入起搏器可能解决病人的问题，而且其它方法无效或不可取。课程主要内容起搏适应证的临床应用常见起搏适应证起搏适应证的分类1、哪些一定要装？——I类1.症状+传导系统病变该病变与症状关联药物和其它治疗无效或不可取非短暂性，不可逆，甚至是进展性证据确凿不必拘泥于心率多慢和停搏时间多长起搏治疗疗效确切，利大于弊1、哪些一定要装？——I类2.无症状，有传导系统病变该病变AVB或儿童出现：停搏3秒，心率40次/分比较严重，比如药物和其它治疗无效或不可取非短暂性，不可逆，甚至是进展性证据确凿起搏治疗疗效确切，利大于弊3.大规模临床试验证实有效2、哪些一定不要装？——III类1.有症状，但无传导系统病变2.症状+传导系统病变该病变与症状无关联短暂性，可逆可用其它更安全有效的方法3、哪些可能要装？——II类1.无症状，仅有传导系统病变该传导系统病变非短暂性，不可逆，甚至是进展性药物和其它治疗无效或不可取心脏停搏3秒，心率40次/分起搏治疗可能有利2.症状+传导系统病变该传导系统病变与症状关联不确切起搏治疗可能有利起搏器适应证总结起搏器适应证是由权威机构根据科学试验结果等判断制定起搏器适应证分为三类起搏器适应证在不断更新扩展病窦和传导阻滞是最常见的适应证适应证强调症状和传导系统病变的关联性起搏器适应证1.有无缓慢性心律失常存在(SSS、AVB)2.有无因缓慢性心律失常引起的症状（实时性，关联性）3.排除一过性原因导致(药物、电解质紊乱、缺氧等)4.获益风险C