2.胸痛

第二章胸痛内科教研室邢华苑课时目标•掌握1.胸痛的常见病因2.临床表现3.心梗、肺栓、主动脉夹层、气胸的鉴别诊断。胸痛：主要由于胸部疾病所致，因个体对疾病耐受性不同，胸痛的程度与原发病的轻重并不完全一致。【病因和发病机制】•（一）病因•1.胸壁疾病•2.呼吸系统疾病•3.纵隔疾病•4.循环系统疾病5.其他疾病•与急性胸痛有关的四个危险性最高的疾病是：1.急性心肌梗死2.急性肺栓塞3.主动脉夹层动脉瘤4.张力性气胸（二）发病机制•当胸部感觉神经受到刺激时，产生痛觉冲动并传入大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。•放射痛：某一脏器病变还可引起相应体表区域的痛感。其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。【临床表现】•（一）胸痛特点1.发病年龄青壮年胸痛见于结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病在四十岁以上还见于心绞痛、心肌梗塞和肺癌发病年龄•心肌梗死多见于40岁以上男性、绝经后女性；•夹层动脉瘤为多见于长期高血压、有动脉粥样硬化的老年人；•肺栓塞为多见于长期卧床、静坐及口服避孕药者；•自发性气胸多发生于COPD的病人或有肺大泡的年轻人。2.胸痛部位胸壁疾病所致者，部位固定局部压痛。带状疱疹为成簇的水泡沿一肋间神经分布、不超过体表中线。心绞痛和心肌梗塞疼痛多位于心前区、胸骨后或剑突下，自发性气胸、胸膜炎多位于患侧腋下部。3.胸痛性质带状疱疹刀割样或灼痛，食管炎烧灼痛，干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛；肺癌和纵隔肿瘤为闷痛；心神经症为跳痛或频频刺痛。胸痛性质•心肌梗死为压榨样痛伴压迫感、窒息感、频死感，•夹层动脉瘤为突发胸背部撕裂样或刀割样剧痛;•肺栓塞为突然剧烈刺痛或绞痛并伴呼吸困难和发绀;•自发性气胸在突然用力、憋气后出现剧烈刀割、针刺样胸痛并向周围放射，常伴呼吸困难、胸闷、憋气。4持续时间平滑肌痉软或血管狭窄为阵发性，炎症肿瘤栓塞或梗死为持续性。5.诱发、加重缓解因素劳累、体力活动精神紧张，可诱发心绞痛，休息、含服硝酸甘油可缓解，深呼吸和咳嗽可使胸膜炎、心包炎、自发性气胸的胸痛加剧。返流性食管炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，制酸剂可使其减轻。（二）伴随症状•伴吞咽困难或咽下痛提示食管疾病。•伴呼吸困难见于肺炎球菌肺炎、自发性气胸、肺栓塞；•伴咳嗽或咯血见于肺炎、支扩、肺结核、肺癌；•伴苍白、大汗、血压下降或休克，多见于心肌梗塞、主动脉破裂、大块肺栓塞。辅助检查•一.ECG•二.化验检查1.心肌酶2.D-Dimer（参考值DD＜200ug)3.血气分析•三.放射检查•1.X线--自发性气胸•2.CT--肺栓塞•四.超声检查对心梗、主动脉夹层意义较大肺栓塞小结•1.胸痛的常见病因•2.胸痛的临床表现：诱因、部位、性质、持续时间、缓解因素•3.急性胸痛疾病的鉴别诊断练习•1.男，68岁，患慢性支气管炎并阻塞性肺气肿。于剧烈咳嗽后突发剧烈胸痛，呼吸困难、发绀加重伴窒息感。首先应考虑的并发症是：（）•A.自发性气胸B.窒息C.休克D.肺梗死E.心肌梗死•2.中年以上，突发持久剧烈胸痛伴休克者应首先考虑：（）•A.心绞痛B.心肌梗死C.胸膜炎D.心包炎E.肺炎•3．患者突然右侧胸痛，大汗淋漓，呼吸困难加重，气管向左侧偏移，考虑患者最可能发生的并发症为：（）•A.大量胸腔积液B.右侧气胸C.右侧肺梗塞D.肺部感染E.哮喘发作加重•4.男，56岁，有高血压病史，与人争吵时，突感胸骨后绞榨样疼痛伴窒息感，经含服硝酸甘油后缓解。应考虑为：（）•A.心绞痛B.心肌梗死C.胸膜炎D.自发性气胸E.心神经症