新疆维吾尔自治区教师资格申请人员体检表(1)

新疆维吾尔自治区教师资格申请人员体检表姓名年龄性别一寸照片民族婚否籍贯现住所联系方式既往病史眼科裸眼视力右：矫正视力右：矫正度数医师意见：签名：左：左：矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查：色觉检查图名称：单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）眼病内科血压/mmHg心脏及血管医师意见：签名：营养状况神经系统呼吸系统腹部器官肝脾肾其它外科身高厘米体重千克颈部医师意见：签名：皮肤面部关节脊柱四肢其它耳鼻喉听力左耳米右耳米医师意见：签名：嗅觉耳鼻咽喉口腔科唇腭是否口吃医师意见：签名：牙齿（齿缺失）其它胸部透视医师签名：化验肝功：表抗：医师意见签名：心电图医师意见签名：体检结论：主检医师签名：年月日（医院盖章）说明：1、“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。2、主检医师作体检结论要填写合格、不合格、受限三种结论，并简单说明原因。