神外一专案

降低重症鼻饲患者误吸发生率华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科王艳2017年7月CompanyLogo神经外科一病区护理专案成果汇报选题背景和意义研究内容简介研究成果展示难点和创新点分析专案进度安排报告内容CompanyLogo选题的意义背景③危重症患者长期肠内营养耐受性差背景②背景①重视和研究误吸这一神经外科领域中重要而不完备的问题已迫在眉睫选题的背景和意义吸入性肺炎的病死率高达20%-65%选题的意义——肠内营养治疗的作用直接滋养肠道，增加肠道的血液灌注促进肠蠕动激活肠道免疫系统刺激—胆汁与胰液的分泌—胃肠道激素分泌—淋巴液引流维护肠黏膜细胞的增殖降低肠道细菌的过度生长CompanyLogo研究内容简介——误吸的概念显现误吸：胃内容物反流后，突然出现的呼吸道症状，如激烈咳嗽和发绀。呼吸困难是其首发表现和最突出的特点隐性误吸：直到出现吸入性肺炎才被察觉，多呈隐匿性早期不易引起医务人员的注意。血氧饱和度下降、肺部感染逐渐加重是其特点。剧烈呛咳肺部感染急性心衰呼吸衰竭死亡CompanyLogo研究内容简介——误吸的原因与药物、材料等使用相关——客观原因镇静药物、肌松药物、营养管材质较硬、管道较粗等与医务人员操作相关——主观原因置管时间较长、置管位置不适当、输注速度过快、口卫生护理不及时等与患者病情严重程度相关——自身原因胃排空障碍、人工气道、机械通气、意识障碍等CompanyLogo研究内容简介——误吸的高危因素筛查1.高龄患者2.GCS评分9分3.床头高度30°4.误吸史5.胃残留量≥150ml6.患者处于呕吐状态7.使用镇静、肌松、抗胆碱能药物8.存在食道及胃肠疾病9.人工气道+机械通气满足以上四项以上即为高危CompanyLogo研究内容简介——误吸的监管A.成立营养管理小组B.全面评估入院患者C.责任护士进行误吸、窒息高危筛查D.识别确认高危风险患者E.床旁常备急救药品F.集束化预防误吸干预措施G.每日动态风险评估H.持续质量追踪评价CompanyLogo研究内容简介——降低误吸的预防措施筛查高危风险，选择合理的置管方式保持安全体位（床头抬高45°，右侧卧位）置管后确保置管位置（利用胸腹部平片定位）控制注入的量和速度（持续泵入，循序渐进）减少胃残留量（小于150-200ml）气管切开者控制气囊压力（常规高于20cmH2O）CompanyLogo研究成果展示——置管CompanyLogo现已开展鼻肠管喂养10余例，盲插置管成功率达100%研究成果展示——置管确认方法成年患者在初始喂养前都必须对所有盲插到胃肠道内的管道进行放射性射片确认患者置入鼻肠管时，观察从胃到小肠PH值和吸出液性状的变化。结合放射性片以确认管道已进入小肠不能依赖听诊法来区分成人管道进入了胃还是气管不能依赖听诊法区别管道末端在胃内还是小肠内在最初X射线定位时标注喂养管出口位置，在喂养时观察管道长度的改变。如果外留长度有显著增加，用X射线拍片确定位置在医疗记录中需记录管道的类型、顶端位置、外部标记长度以及随后的检查CompanyLogo研究成果展示——EN制剂的选择CompanyLogoEN制剂的种类规格特点适宜病人短肽类500kcal/500ml粉制：125克/袋不需要消化可直接吸收，无渣无膳食纤维胃肠功能较差者整蛋白-标准1000kcal/1000ml需要一定消化功能，含或不含膳食纤维有部分胃肠功能者整蛋白-高热卡1500kcal/1000ml需要一定消化功能含或不含膳食纤维有部分胃肠功能需高能量、限制液体者整蛋白-低热卡750kcal/1000ml含膳食纤维但不饱和脂肪酸ꜛ有部分胃肠功能高血糖、糖尿病研究成果展示——喂养泵的应用CompanyLogo稳定患者血糖水平控制输注的剂量，速度和时间减少恶心、呕吐、腹泻预防返流、误吸预防管道堵塞对高误吸风险或不能耐受胃内喂养者，应改为连续输注方式提供EN研究成果展示——评估误吸风险CompanyLogo评估误吸风险：留取咽喉部及气管插管气囊上分泌物检测胃蛋白酶检测PH胃残留量测定1/4h?研究成果展示——评估表格CompanyLogo研究成果展示——评估表格CompanyLogoCompanyLogo难点和创新点分析难点1难点2难点3难点4营养支持对策欠规范人工气道的影响对吸出物的观察不够敏锐误吸风险筛查不足CompanyLogo难点和创新点分析创新Ⅰ创新Ⅱ创新Ⅲ吸出物的监测，标准体位管理，误吸风险的筛查，构建一整套适合神经外科危重患者的防误吸标准化体系。一成立科室肠内营养护理质量控制小组对不耐受的患者经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者，选择经空肠营养—鼻肠管（现已开展鼻肠管喂养10余例）。二、喂养途径的选择将流程细化，设计误吸警示标识，自行设计健康宣教单等。三、标准化鼻饲管理流程的建立CompanyLogo专案进度安排任务起止时间任务内容2017.04——2017.05收集相关方面资料，了解神经外科在重症鼻饲患者方面的问题2017.05——2017.06查阅文献资料，掌握误吸对广大重症患者相关影响因素并记录，整理出需要收集调查的问题2017.06——2017.07专案的撰写及其ppt的制作2017.07——2018.02设计、制作、实施专案的内容并不断探索和改进2018.02——2018.04数据处理以及整理，评价及完善，具体专案文章的发表2018.05构建一整套适合神经外科危重患者的防误吸标准化体系CompanyLogo