脊髓损伤的康复治疗

脊髓损伤的康复治疗脊髓损伤SCI：常见原因是车祸、意外暴力损伤、高处跌落等。年轻男性多见。根据外力作用部位不同，可分为屈曲性损伤、过伸性损伤、压碎性损伤和旋转性损伤等。脊髓是脑干向下延伸的部分，其上段与延髓在枕骨大孔处相连，下端形成脊髓圆锥至腰1椎体下缘，占据椎管的2/3，全长41~45cm。共分31个节段。其中颈段8对胸段12对腰段5对骶段5对尾神经1对各个节段位置比相应脊椎腰高•C1-C8脊髓节段＝椎骨序+1•T1-T5脊髓节段＝椎骨序数+2•T6-T9脊髓节段＝椎骨序数+3•T10-T12相当于腰髓•骶尾髓约平L1脊髓损伤类型脊髓损伤脊髓休克脊髓挫裂伤脊髓受压脊髓断裂出血或血肿脊髓挫伤不完全损伤完全损伤临床分型•脊髓震荡•脊髓休克•脊髓不完全性损伤•脊髓半横断•完全性脊髓损伤•特殊类型脊髓损伤综合征临床表现与诊断定位·脊髓震荡：脊髓损伤后出现短暂性功能抑制状态。临床表现为受伤后损伤平面以下立即出现迟缓性瘫痪，经过数小时至两天，脊髓功能即开始恢复，3~6周完全恢复，且日后不留任何神经系统的后遗症。·脊髓休克：脊髓遭受严重创伤和病理损害时即可发生功能的暂时性完全抑制，临床表现以迟缓性瘫痪为特征，各种脊髓反射包括病理反射消失及二便功能均丧失。脊髓休克在伤后立即发生，可持续数小时至数周。儿童一般持续3-4天，成人多为3-6周。球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志。临床表现与诊断定位·不完全性损伤神经损伤平面以下包括最低位的骶段保留部分感觉或运动功能·完全性脊髓损伤损伤平面以下深浅感觉完全丧失，骶段感觉或运动功能完全消失临床表现与诊断定位·脊髓半横断表现为：①伤侧损伤平面以下出现痉挛性瘫痪（皮质脊髓侧束阻断），运动觉、位置觉、振动觉和精细触觉障碍（后索被阻断）。②伤侧损伤平面1~2个节段以下的对侧半躯体的痛、温觉减退或丧失，但触觉存在。③伤侧损伤平面以下肢体瘫痪。大致可概括为：伤侧硬瘫，对侧软瘫。·特殊类型脊髓损伤综合征中央性脊髓损伤综合征脊髓半切综合征前侧脊髓综合征脊髓后方损伤综合征马尾—圆锥损伤综合征基本概念四肢瘫指由于脊髓腔内脊髓神经组织的损伤造成脊髓颈段的运动、感觉功能的损害和丧失。四肢瘫造成上肢、躯干、下肢及盆腔脏器的功能损害。不包括臂丛或椎管外周围神经的损伤。截瘫指由于脊髓腔内脊髓神经组织的损伤造成脊髓胸腰或骶段的运动、感觉功能的损害和丧失。其上肢功能完好。不包括腰骶丛病变或椎管外周围神经的损伤。•神经平面－指脊髓具有身体双侧感觉、运动功能的最低节段•感觉平面－指脊髓具有身体双侧感觉功能的最低节段•运动平面－指脊髓具有身体双侧运动功能的最低节段脊髓损伤康复的总思路•评估－损伤节段：感觉与运动平面的确定－损伤严重程度：完全与不完全－复合损伤－并发症－功能评估、心理评估等•预测－估计预后•目标－确定治疗总体目标•计划－康复治疗的总体计划与阶段计划•措施－治疗计划的具体实施脊髓损伤平面的确定方法•影像资料：根据椎骨序数推断脊髓节段•运动平面：运动关键肌•感觉平面：感觉感觉点脊髓损伤平面的确定运动平面采应用美国脊髓损伤协会(ASIA)制定的评价表•通过对身体两侧１０对运动关键肌(keymuscel)的检查来确定（包括肌力、肌张力、关节活动度）•以肌力至少为３级的那块关键肌确定运动的平面•用左侧运动节段、右侧运动节段来判断神经平面，左右两侧可能不同10对关键肌•C5－屈肘肌（肱二头肌，肱肌）•C6－伸腕肌（挠伸腕长短肌）•C7－伸肘肌（肱三头肌）•C8-中指屈指肌（指固有屈肌）•T1-小指外展肌（小指外展肌肌）•L2－屈髋肌（髂腰肌）•L3－伸膝肌（股四头肌）•L4-踝背伸肌（胫前肌）•L5-趾长伸肌（拇长伸肌）•S1-踝柘屈肌（腓肠肌，比目鱼肌）脊髓损伤平面的确定感觉平面采应用美国脊髓损伤协会(ASIA)制定的评价表•通过对28对感觉关键点(keysensoryareas)的检查来确定•用右侧感觉节段、左侧感觉节段来判断神经平面•感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同28对感觉关键点•C2-枕骨粗隆•C3-锁骨上窝•C4-肩锁关节的顶部•C5-肘前窝的外侧面•C6-拇指•C7-中指•C8-小指•T1-肘前窝的尺侧•T2-腋窝•T3-第三肋间•T4-第四肋间（乳头）•T5-第五肋间•T6-第六肋间•T7-第七肋间•T8-第八肋间•T9-第9肋间•T10-第十肋间（脐）•T11-第11肋间•T12-腹股沟韧带中部•L1-T12与L2之间上1/2处•L2-大腿前中部•L3-股骨内髁•L4-内踝•L5-足背第五柘趾关节•S1-足跟外侧面•S2-帼窝中点•S3-坐骨结节•S4-5-肛门周围脊髓损伤平面的确定括约肌功能•包括肛门指检、肛门反射、尿道球海绵体反射，测试肛门外括约肌。•该检查用于判定脊髓是完全性还是不完全性损伤。ASIA损伤程度分级级别指标A完全性损伤骶段s4~5无任何感觉或运动功能的保留B不完全损伤损伤平面一下包括骶段有感觉但无运动功能C不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3级一下D不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3级或以上E正常感觉或运动功能正常脊髓损伤康复内容•预防和处理各种并发症•促进残存功能，代偿、代替丧失功能，提高独立生活能力•心理的调节和适应•环境的改造功能锻炼的原则•早期开始•循序渐进，从易到难。•从功能需要进行锻炼，达到恢复该功能的目的•力量与耐力训练早期康复•呼吸道护理•主动或被动活动关节•维持关节功能活动•体位•选择性肌力训练•直立活动•日常生活活动训练中后期康复四肢瘫：•卧床训练:手部捏物活动，握物及其力量锻炼为主。屈肘、伸肘•坐位训练：依靠上肢独立坐起能力。坐稳及坐久。进一步锻炼座位是的基本生活活动能力。截瘫：•卧位练习•翻身练习•由卧位到坐位练习•坐位平衡练习•坐位移动练习•直立床治疗•平衡杠内练习•步行训练•站立练习•拐杖步行•减重训练运动训练的一般顺序坐位平衡能力支撑能力转移能力站位平衡能力轮椅能力行走能力能力的综合运用和自理生活功能锻炼的方法•肌力训练•ROM训练•抑制痉挛的训练主要进行运动功能训练，增强损伤平面以下残留肌力训练和为损伤肌群肌力的强化训练，以增强代偿功能。轮椅训练矫形器的使用物理因子治疗高压氧治疗作业治疗中医传统疗法并发症及其防治损伤水平代表肌肉运动功能移动功能生活自理能力感觉平面C1~C3胸锁乳突肌颈屈曲、旋转电动轮椅若干呼吸器，完全依赖颈部C4膈肌斜方肌呼吸肩胛上提同上完全依赖肩锁关节C5三角肌肱二头肌肩屈曲外展肘屈轮椅驱动大部分依赖肘前外侧C6胸大肌桡侧屈腕肌肩内收前屈腕背伸轮椅使用中度依赖拇指C7肱三头肌桡侧腕屈肌肘伸展腕掌屈轮椅轮椅上基本自理，床、轮椅转移中指C8~T1屈指肌手内部肌手指屈手指灵活运动轮椅同上驾驶汽车小指T6上部肋间肌上部背肌上体稳定轮椅带支具扶拐步行基本自理第6肋间T12腹肌胸部背肌操纵骨盆轮椅带支具扶拐步行上下阶梯同上腹股沟上缘L2髂腰肌屈髋同上自理股前中部L3股四头肌伸膝不用轮椅带断腿支架步行同上膝上内侧L4胫前肌踝背伸同上同上内踝L5拇长伸肌伸趾同上同上足背S1腓肠肌比目鱼肌踝屈正常步行同上足跟外侧脊髓不同节段的运动、感觉平面及损伤时的功能预后谢谢！