口头申请行政复议笔录

口头申请行政复议笔录申请人：（姓名）性别民族出生年月身份证（其他有效证件）号码工作单位住所（联系地址）邮政编码电话委托代理人：（姓名）电话被申请人：（名称）住所（联系地址）法定代表人（姓名）职务第三人：（名称）住所（联系地址）法定代表人或者主要负责人（姓名）职务行政复议请求：。事实和理由：。（申请人确认）以上记录经本人核对，与口述一致。申请人（签名或者盖章）：（申请行政复议的日期）年月日记录人：