行政上诉状

行政上诉状上诉人：［姓名］、［性别］、［年龄］、［民族］、［籍贯］、［职业］、［工作单位］、［住址］被上诉人：［行政机关名称］、［地址］、［法人代表姓名］、［职务］上诉人因［单击此处输入案由］一案，不服［单击此处输入法院名称］人民法院于［单击此处输入一审判决（或裁定）的时间（年/月/日）］的第［单击此处输入编号］字［单击此处输入字号］号行政判决（或裁定），现依法提出上诉。请求的事实和理由：［输入请求的事实和理由］此致［法院名称］上诉人（签字或盖章）：日期：附：1．本状副本［ＸＸ］份；2．物证［ＸＸ］件；3．书证［ＸＸ］件；4．证人情况。