儿童脑瘫康复――水疗的作用

武威市人民医院儿保科杨玉龙脑瘫是儿童时期常见的一种神经系统伤残综合征，是继小儿麻痹症控制后的一个主要肢体致残性疾病。发达国家发病率约2‰，我国的患病率平均为1.96‰。流行病学调查显示，全国6岁以下脑瘫儿童约有31万。而且儿童脑性瘫痪患病人数平均每年还以4.6万人的速度递增。其中多数患儿因没有早期发现和治疗，造成了终身残疾。脑瘫是指由于出生前、出生时、婴儿早期的某些原因造成的非进行性脑损伤所致的综合症,主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常,可伴有智能落后及惊厥发作、行为异常、感觉障碍及其他异常。尽管临床症状可随年龄的增长和脑的发育成熟而变化,但是其中枢神经系统的病变却固定脑瘫简介：不变。病变部位在脑，累及四肢，常伴有智力缺陷、癫痫、行为异常、精神障碍及视、听觉、语言障碍等症状。脑瘫的临床分型：1、痉挛型脑性瘫痪：是最典型和常见的类型。主要表现以双下肢为主的痉挛性截瘫或四肢瘫痪。患儿行走、站立困难，走路足尖着地呈剪刀步态。肌张力明显增高、腱反射亢进、可有病理皮射。常伴有语言及智能障碍。2、迟缓型脑性瘫痪：多见于幼儿，主要表现为肌张力明显降低。不能站立、行走，头颈不能抬起，运动障碍明显，关节活动幅度过大，但腱反射活跃，可出现病理反射。常伴有失语及智能低下。3、手足徐动型脑性瘫痪：多由核黄疸、新生儿窒息引起的基底核损害而发病。患儿表现为面、舌、唇及躯干肢体的舞蹈样或徐动样动作。伴有运动障碍和肌张力增高。4、共济失调型脑性瘫痪：较为少见,是由于小脑发育不良所致,主要临床表现为肌张力低下、共济运动障碍、意向性震颤、构音障碍及运动发育迟缓。5、混合型：兼具上述各型某些特点。脑瘫水中康复的原理：水疗利用水的温度、水静压、水的浮力和阻力,达到降低肌张力、缓解肌痉挛、维持和扩大关节活动度、提高心肺功能、纠正挛缩、改善感觉功能、改善平衡能力和协调性等功效,从而达到提高运动能力、扩大关节活动度的目的。同时由于疼痛的减轻，活动能力也变得更好。水疗利用小儿喜爱玩水的天性及水的特点对脑瘫进行治疗。其原理如下：（1）温度刺激：水疗室室温保持20~25°C，水温27~30°C，温水浸泡可使痉挛的肌肉放松。（2）涡流冲击：采用涡流浴缸，利用水冲撞时的机械刺激缓解患儿的肌张力。（3）按摩作用：水的按摩作用可促进血液循环。（4）浮力作用：水的浮力可使患儿克服重力影响，发展自我控制能力，产生正常运动。（5）静压和阻力作用：水的阻力可以提高患儿对肢体活动的感知性和控制性，促进正常运动模式的建立。（6）药浴治疗：可加入一些中药成分，达到缓解痉挛、疏经通络、活血化瘀、益智醒脑的效果，改善脑部血液循环，激活脑细胞、促进脑细胞再生等。脑瘫水疗实施方法：水疗一般30min左右，可分为冷、热敷、局部或全身温水浴、淋浴或游泳，其中冷热敷、局部或全身温水浴适合于家庭应用。淋浴：利用碰头喷出的水线的刺激作用，促进肌肉活动。长时间喷某一处也有松弛镇静作用，水温可自行调节。游泳：也是主要采用的方法。游泳池是进行步行训练的好场所。学游泳即使训练又是娱乐活动，年龄尚小的脑瘫儿童，可用救生圈，让他们在水中自由活动，体验水中活动的乐趣。同时学游泳可以帮助患儿树立自信心，改善情绪，有利于小儿个性的发展。长时间定期水疗也可提高免疫力，对预防感冒也有良好的作用。在水中可以开展一对一训练（对于婴幼儿和痉挛较重的患儿主要是一对一），也可开展一些有趣的小组游戏和竞赛活动（选择功能较好的程度大多相同的患儿一起训练），诱发及引导出患儿的自主动作（家长可一起参与，配合训练并可在家庭中做一些家庭的水疗训练，可促进亲子交流）。患儿在水中全身放松，开始时候5分钟，慢慢增大到十分钟，二十分钟，和治疗师一起在水中，进行体位转换训练以及四肢活动训练，可以做辅助训练、支托训练，以及抗阻力运动等训练。例如患儿在水中借助水的浮力肌肉放松,可以更好地锻练双下肢分离动作,改善平衡能力和协调性，水中训练配合陆上训练可达到更好效果。一、水疗应用于新生儿游泳时的新生儿的肢体运动是主动的，并且水可以温柔自然地刺激宝宝的视觉、温度觉、嗅觉、触觉，配合水的按摩，宝宝的皮肤、肢体、关节、骨骼都会得到活动与刺激，并间接地作用到五脏六腑及神经系统，带来意想不到的效果：帮助适应环境的变化；刺激新生儿脑神经发育；加强骨骼系统的灵活性和柔韧性；有利于胸廓的发育；促进新生儿身心健康；促进胎便的排出；促进消化、吸收，加深睡眠。二、水疗提高脑瘫儿童运动功能研究发现痉挛型脑瘫的水疗后，患儿肌张力明显降低,关节挛缩减轻,异常姿势减轻明显,主运动能力、平衡能力提高,身体协调性好,总有效率明显提高。治疗过程中患儿借助水的浮力,可以更好地锻炼下肢分离动作和体干旋转能力,扩大关节活动度,改善平衡能力和协调性。治疗师按每个患儿的功能障碍特点设计水中运动技巧,不断评价和调整水中运动方案,这样不仅增加了患儿四肢运动灵活性,而且利于患儿正常运动模式的建立。三、水疗改善脑瘫儿童呼吸功能由于脑损伤造成的肌肉运动异常也影响到小儿的呼吸功能和言语发育,因此在脑瘫儿童进行肢体运动功能康复的同时,改善呼吸功能对提高小儿的言语能力十分重要。脑瘫儿童的呼吸运动与呼吸功能有别于正常儿童。国内有研究显示,占脑瘫儿童24.3%的手足徐动型患儿的通气功能、呼吸运动学指标均有改变,表现为呼吸频率增快、潮气量降低、小气道通气功能障碍及阻塞性胸腔内大气道通气功能障碍、总顺应性降低、呼吸系统阻力增加。此类型脑瘫儿童的原始反射延迟及残存最为显著,常出现全身异常姿势及异常运动模式。此外,患儿全身肌肉运动不协调,除肢体肌张力增高外，包括胸背部、颈部及腹部参与呼吸的肌肉紧张亢进,使肺的活动低下,不能充分扩展,加之脊柱侧弯、胸廓变形导致的通气及换气功能障碍,以及呼吸肌、呼吸辅助肌的协调性差,逐渐使呼吸变浅,效率差,而且由于上中呼吸道产生过度的负压,致使呼吸道狭窄,使通气性降低,呼吸道阻力增加,导致肺应性下降。脑瘫儿童坐位时的呼吸功能也存在异常，患儿和正常儿在椅坐位时，潮气呼吸的频率都较快。脑瘫儿童有一个长的胸廓运动周期。痉挛型四肢瘫比痉挛型偏瘫共济失调和手足徐动的VC值低并且认为痉挛型患儿的肺功能降低和肌肉营养不良有关，并且认为痉挛型比手足运动型有一个好的呼吸控制。并且注意到当让孩子尽可能的用力吸气，尽可能长时间的屏住气，然后呼气。用力吸气的不同方式反映了神经肌肉控制的差异。波动的肌张力和过渡的不协调运动是手足徐动型CP的特征。这是他们不能屏住呼吸的原因。因此对自主呼吸有要求的运动，对手足徐动患儿是十分困难的，痉挛型患儿稍好一些，因为他们在呼气前有一个大的潮气量。尽管不能尽可能长的保持呼吸但能和正常孩子用一样的时间从用力呼吸中恢复过来。注意到手足徐动患儿呼吸和发音间的协调问题，是由于不正常的自主运动控制，而不是不自主运动的中断。HarisSR提出了一个基于神经发育的游泳计划，在大池中的练习游泳，根据脑瘫患儿的分型和严重程度进行游泳计划的分类。同时用aterorientationchecklist来评价水中定位或游泳技巧。并且对水疗组和非水疗组脑瘫患儿进行了治疗前、后肺活量的测试，和对水疗组治疗前后WOS的测定。结果表明进行水疗训练的患儿肺活量提高比非水疗组显著。WOS有很大的提高，从能完成整个动作漂浮位到站立位的改变)的45%变为60%，表明了水中独立运动的出现。并分析得出VC和WOS在治疗组里有中等程度的相关游泳训练,对提高呼吸肌肉功能和矫正己有的阻碍有效呼吸的姿势反射是很有用的。水疗的这些特性与优点能否在改善脑瘫儿童呼吸功能。我们可以看出此种疗法在儿童康复中可达到以下临床作用：缓解疼痛及痉挛，消除软组织肿胀，维持和扩大关节活动范围，降低肌肉张力，促进排便、排尿，提高呼吸功能，改善全身血液循环，促进机体代谢能力等方面均有良好的作用。脑瘫儿童水疗注意事项：（1）水疗首要是安全问题，小儿自我保护能力差，正常儿童学习游泳尚需指导，而脑性瘫痪病儿又多合并有智力障碍，所以训练时一定注意保护，并辅以救生圈或其他漂浮物，一对一的进行训练，防止患儿溺水危及生命。有条件者应备好急救箱。（2）室温、水温要保持恒定，出水后要及时擦干身体、注意保暖、休息15min左右，注意预防感冒。（3）训练前1h内不应进食，防止呕吐引起窒息，要排净大小便。（4）有效掌握患儿运动量，要适可而止，千万不可超出患儿的身体极限。防止病儿过度疲劳，如有感冒、腹泻等情况可暂时停止。