稳定性冠心病治疗进展2014

陈灿教授2014.07.12稳定性心绞痛治疗进展4123CAD概述指南更新要点SCADMaincontentSCAD治疗进展•间质金属蛋白酶•C反应蛋白(肝)内皮细胞功能异常•泡沫细胞•脂纹•中层病变•粥瘤•纤维斑块•复合病变/破裂•内皮损伤•一氧化氮•内皮素-1•血管舒张•脂质堆积•粘附分子(ICAM,VCAM)•单核细胞粘附•巨噬细胞摄取LDL•炎症反应•持续活跃的巨噬细胞/脂质堆积•白细胞聚集•细胞因子(IL-6,TNFa,IFNg)•氧化LDL•高半胱氨酸•吸烟•高龄•高血糖•高血压动脉粥样硬化的病理生理学35-45岁45-55岁55-65岁65岁心血管疾病死亡位居首位17,00万/年死于动脉粥样硬化疾病占全球死亡总数的1/3，排名第一位80％分布在低中等收入国家我国每年死于心血管病的人数达250万每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死200万人2020年预计动脉粥样硬化疾病死亡增加50％，达25,00万/年，19,00万发生在发展中国家北京地区男性急性冠心病事件发病率平均每年上升2.3%。Ref:中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会，慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志，2007:35(3):195-206HeartDiseaseandStrokeStatistics-2006UpdateCirculation2006;113:85-151心血管疾病死亡的统计分析情况(%)53%冠心病13%其他0.4%先天性心血管疾病4%动脉疾病5%高血压6%充血性心力衰竭18%卒中0.4%风湿热/风湿性心脏病4123CAD概述指南更新要点SCADMaincontentSCAD治疗进展2006年稳定性心绞痛指南2013年稳定性冠心病指南稳定性冠状动脉疾病(SCAD)的定义范围扩大对伴有动脉血压及心率下降的患者、女性、老年、合并糖尿病、慢性肾病以及有血运重建病史的各亚组人群进行了关注与深入分析根据验前概率来决定各种检查手段的价值，以决定是否进行该项检查注重生活方式干预与药物治疗，并提供了可行的干预选择指出血运重建在减少死亡率方面与最佳药物治疗相比并没有优势SCAD诊断及预后评估过程应综合考虑动脉粥样硬化狭窄、微血管功能障碍及冠脉痉挛等因素强调了导管室中对CAD进行生理评估的重要性，并提供了以诊断及治疗为目的的实践操作流程新指南主要关注的是SCAD的诊断检查与预后评估新指南主要关注的是SCAD的诊断检查与预后评估4123CAD概述指南更新要点SCADMaincontentSCAD治疗进展传统定义的稳定性冠心病左主冠脉狭窄≥50%，或1支/多个主要冠状动脉狭窄≥70%导致的由运动或应激引起的胸部症状2013ESC指南——SCAD的定义：一系列与缺血或缺氧相关的可逆性的心肌需求/供应不匹配现象（短暂的心绞痛），通常由运动、情绪波动等诱发并反复出现——稳定性心绞痛稳定的、通常无症状的ACS后的不同病程阶段冠状动脉粥样硬化的长期、静止、症状出现前的状态SCAD概述SCAD概述SCAD心肌缺血的机制：心外膜冠脉固定的或动态的血管腔狭窄微血管功能障碍局灶性或弥漫性的心外膜冠脉痉挛上述机制可重叠见于同一患者，并随时间变化SCAD概述SCAD的临床表现：劳力性心绞痛原因：(1)心外膜血管狭窄，(2)微血管功能障碍，(3)血管狭窄处的收缩，(4)综合以上静息性心绞痛原因：血管痉挛——(1)局灶/弥漫性心外膜血管痉挛，(2)微血管痉挛，(3)综合以上无症状：存在缺血或无缺血缺血性心肌病SCAD概述4123CAD概述指南更新要点SCADMaincontentSCAD治疗进展现在主张SCAD的综合管理！！！首要目标预防心肌梗死和死亡，延长寿命第二个目标减轻心绞痛症状，减少心肌缺血发生，改善生活质量SCAD的综合管理主要目标当２种不同治疗能同样有效缓解心绞痛症状时，建议采用预防死亡效果更好的治疗。SCAD的综合治疗主要四大方面：改善生活方式控制危险因素药物治疗健康教育戒烟吸烟是强力的独立危险因素，包括被动吸烟。戒烟的益处已被广泛认同，心梗后戒烟更能降低死亡率36％，因此对CAD患者应进行系统戒烟宣教及戒烟支持。推荐尼古丁替代疗法，如Bupropion（丁氨苯丙酮）和varenicline（伐仑克林）已被证实对CAD患者戒烟有效。但最近一项meta分析提示伐仑克林可增加CVD发生率，其安全性受到质疑。饮食建议能量摄取应是体重保持健康水平（BMI25kg/m2）。健康饮食规律后并不需要膳食补充剂，鱼油中N-3多不饱和脂肪酸可显著降低甘油三酯，但目前并无大规模随机临床试验证实其能减少心血管事件风险。因此推荐从自然食物中获取能量，毋须特殊补充。推荐“地中海饮食”（即补充特级纯橄榄油和坚果），可降低高危患者主要心血管事件发生率，但对普通人群无明显获益。体育锻炼SCAD患者每日规律体育运动可降低心血管事件发生率。推荐进行适度的有氧运动，但应充分评估患者的运动能力及风险。既往发生过心梗、CABG术后、PCI术后、稳定型心绞痛及慢性心力衰竭病情稳定患者，推荐每周进行3次以上中强度的有氧运动，每次运动时间30分钟。对习惯久坐的患者，在充分评估运动相关风险后，强烈推荐轻-中度的体育锻炼。对不能血运重建的冠心病患者，规律体育锻炼应作为减轻症状、改善预后的一种选择。性生活性活动需承担的运动负荷平均6MET（1MET=3.5ml氧/kg/min），其间交感神经兴奋导致的血压、心率改变常超乎想象而导致心肌缺血发生，故性交前应用硝酸酯类药物可能有益。已成功行血运重建、心绞痛症状轻微、心功能I级的患者，不需评估性活动风险。勃起功能障碍（ED）在CAD患者中较为普遍，二者具有的共同机制是内皮功能障碍；降压治疗、尤其是β阻滞剂及氢氯噻嗪常导致ED。应进行生活方式及药物综合治疗，包括减肥、体育锻炼、戒烟及服用他汀。体重管理超重及肥胖增加CAD患者死亡风险，减肥对降压、改善脂质及糖代谢紊乱有益。对肥胖患者尤其应注意呼吸暂停综合征发生，因其增加心血管事件发生率及死亡率。血脂管理常规推荐他汀治疗，目标是使LDL-C降至1.8mmol/L，或降至基线水平一半以上，大部份患者单用他汀类药物就能达标。其他调脂药物如非诺贝特、烟酸、依折麦布等可降低LDL水平，但目前证据对临床终点事件并无影响。虽然高甘油三酯及低HDL水平可增加心血管风险，但目前作为调脂目标的临床证据不充分。对行PCI的SCAD患者，大剂量阿托伐他汀可减少围术期MI风险，对原未服用他汀或长期规律服用他汀的患者都有益处，因此推荐PCI术前使用负荷剂量他汀。血压管理应注意24h动态血压、家庭自测血压、办公室和医院测量血压的标准并不相同。血压过高是CAD及心衰的主要风险因素，也增加了脑血管疾病、肾衰的风险。充分的临床证据都推荐SCAD患者SBP应降至140mmHg以下，DBP90mmHg以下。指南推荐的血压管理目标是130–139/80–85mmHg之间，糖尿病患者血压应控制＜140/85mmHg。糖尿病及其他合并疾病的管理糖尿病大大增加冠脉病变进程，应进行有效管理。糖化血红蛋白应控制在6.5％–6.9％(48–52mmol/mol)之间。确诊CAD的糖尿病患者，应控制各种危险因素。血脂管理目标是LDL降至1.8mmol/L(＜70mg/dL)；以往要求血压控制目标是＜130mmHg，但证据并未支持此目标对预后改善有益，故新指南推荐血压控制目标为140/85mmHg。药物首选ACEI或ARB，因其具有肾脏保护效应。SCAD合并慢性肾脏疾病（CKD）更应特别注意危险因素的控制，并使血压、血脂达标。CKD1-2期(GFR60–89mL/min/1.73m2)时推荐使用他汀，当进展至3-5期时，应选择肾脏排泄较少的他汀类药物（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等）。社会心理学管理抑郁、焦虑、敌意等表现明显的SCAD患者，推荐进行心理医师指导治疗。尽管其对心血管事件改善的证据并不充分，但对改善患者的症状和提高生活质量是有益的。心脏康复治疗推荐进行综合风险评估、制定心脏康复方案。对所有CAD包括慢性心绞痛、心梗及介入治疗后的患者，都应提供相应的心脏康复方案。以运动为基础的康复方案可大大减少心血管死亡率及再入院率、改善生活质量，但对远期发生MI及血运重建的影响目前不清楚。推荐心脏康复中心系统的康复治疗，替代家庭式的康复计划。流感疫苗接种SCAD患者，尤其是老年人，推荐每年接种流感疫苗至少一次。新近揭晓的FLUCAD（InfluenzaVaccinationinSecondaryPreventionFromCoronaryIschemicEventsinCoronaryArteryDisease）研究显示，接种流感疫苗可以降低冠心病患者缺血事件的发生率。激素替代治疗流行病学及基础研究显示了雌激素的心血管有益效应，然而随机临床试验显示激素替代治疗并无益处，年龄＞60岁的女性患者反而增加了心血管风险，机制不清楚。对更年期SCAD患者的疗效也有争议，故不推荐激素替代治疗作为二级预防方案。曲美他嗪雷诺嗪尼可地尔预防心梗和死亡的药物抗血小板药物β受体阻滞剂降血脂药物（他汀）ACEI其他：其他能够良好控制血压与血糖的药物代谢类药物缓解心绞痛症状的药物（改善血流动力学）新指南也推荐了微血管功能障碍心绞痛的治疗策略：建议将β受体阻滞剂作为一线治疗药物尼可地尔也可用于微血管功能障碍心绞痛的治疗药物治疗药物治疗有关SCAD药物治疗，2013年指南变更不多，与国内相关推荐接近。新型药物：伊伐布雷定。该药选择性抑制窦房结起搏电流If，降低心率和心肌氧耗量而对心肌收缩力和血压无影响。推荐用于不能耐受β-受体阻滞剂或心率控制不满意（超过60次）的慢性稳定型心绞痛病人，具有阿替洛尔或氨氯地平相同的疗效，联合应用能更好地控制心率及心绞痛症状。BEAUTIFUL研究发现，伊伐布雷定能降低心血管死亡、减少心梗和心衰住院率，对心率≥70次/分的患者效果更显著。无论单用或与β-受体阻滞剂联合应用，伊伐布雷定都是有效的抗心绞痛药物。特殊类型SCAD的治疗微血管病性心绞痛：发病原因不清楚，治疗研究证据不多，为经验性对症治疗，但同样强调危险因素控制。短效硝酸酯类药物仅对部分病人有效，β-受体阻滞剂应作为首选，尤其适用于心率增快的患者。β-受体阻滞剂效果不满意者加用钙拮抗剂或长效硝酸酯类获益较大，但钙拮抗剂为变异性心绞痛的一线药物。ACEI（ARBs）能改善症状和运动耐量，特别适合合并高血压或糖尿病的患者。α-受体拮抗剂降低交感神经兴奋的血管收缩，部分病人可考虑应用。腺苷是心脏缺血性疼痛的主要调节物，加用黄嘌呤衍生物（氨茶碱、苄胺茶碱）通过阻断腺苷受体，可减少心绞痛发作。新的抗缺血药物如雷诺嗪或伊伐布雷定在一些微血管病性心绞痛患者中显示出了良好的效果。微血管病性心绞痛患者对症状的敏感性不同，对治疗反应变化极大，在获得满意的症状控制前不同的药物联合应用是必要的。血管痉挛性心绞痛：加强CAD危险因素控制。主要防治药物是钙拮抗剂（地尔硫卓或硝苯地平），能阻止90％病人的心绞痛发作。可加用长效硝酸酯制剂，避免使用β-阻滞剂。约10％的病人对标准治疗无效（顽固性冠脉痉挛），增加剂量通常奏效；极少数患者仍无效果，添加抗肾上腺药物如胍乙啶或可乐定可能有用。不推荐在痉挛部位植入支架或交感神经切除术。因多为静息状态发作，可能并存心律失常，建议24小时动态心电图监测指导治疗。如存在与缺血相关的危及生命的快速心律失常应植入心脏复律除颤器。特殊类型SCAD的治疗PCICABG血运重建治疗血运重建治疗一般原则应基于冠脉狭窄解剖、缺血程度、症状、获益与预后综合考虑。绝对的推荐有时很困难，应由心脏团队讨论。基本原则是合理药物治疗无效的难治性心绞痛患者，选择血运重建治疗。此外，以下临床情况也被推荐血运重建治疗：1.无症状性心肌缺血：SWISSI-II无症状性心肌缺血对比试验表明PCI优于药物治疗，10