实习医生管理规章制度1

ICU实习医生管理制度武警安徽总队医院ICU2019/8/28一首诊负责制度1第一次接诊的医师或者科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室会诊。2019/8/283、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需要注意的事项交待清楚，并认真的做好交接班记录。4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需要检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或者安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，许转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。2019/8/285、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推委或拒绝。2019/8/28二、三级医师查房制度1、建立三级医师医疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日一次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。2019/8/283、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任、科主任）临时检查患者。4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任、科主任）应哉2小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。2019/8/285、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X片、各项相关检查报告及所需要的器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要，目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。2019/8/28三、疑难病例讨论制度1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。2、会诊由科主任或主任医师（副主任）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，应早期明确诊断，提出治疗方案。3、主管医师事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。2019/8/284、主管医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病历讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。2019/8/28四、会诊制度1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。2、急诊会诊可电话或者书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。3、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或者具有科研教学价值的病例。2019/8/284、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派出主治以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。2019/8/285、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科室共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医疗服务部门或由医疗服务部门指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将需会诊患者的病情摘要通知被邀请科室，业务副院长和医疗服务部原则上应参加并作出总结归纳，主管医师认真做好记录。2019/8/286、院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，需按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》有关规定执行。2019/8/28六、急诊会诊制度1、如遇处理的急、危、重症病人，首诊医务人员不得推委，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应课时参与处理，并作交接班记录，书写抢救记录。2、紧急情况下，急诊科可先电话告知要求会诊，被邀请科室在岗医师须于3-5分钟内到达会诊科室，不在岗被邀请会诊医师须在10分钟内到达会诊科室，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。2019/8/283、不超过24小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历本上注明“已请XX科急会诊”字样，并由观察室值班护士与会诊科室电话联系，接受会诊科室不得推委，并及时前来会诊。超过24小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急会诊单，由观察室护士与会诊科室电话联系，被邀会诊科室应尽快确定会诊医师及时到达急诊科。2019/8/284、会诊时，急诊科医师应为会诊准备好必要的临时资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真写好会诊记录。5、会诊后需入院治疗者，接诊或会诊医师开出入院证，值班护士电话联系床位。由医生或护士护送入院。2019/8/286、应邀参加急诊会诊的医师，应安排好本科室工作后前去参加会诊；如遇特殊原因不能参加急诊会诊时，应及时委派相应专科资质的医师参加。2019/8/28六、危重患者抢救制度1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医疗服务部门或院领导参加组织。2019/8/283、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。4、抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清晰，护士执行时必须复诉一遍，记录准确，须准确到分。未能及时记录抢救记录，需抢救后6小时内补记，并加以说明。2019/8/285、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。2019/8/28七、术前讨论制度1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展手术，必须进行术前讨论。2、术前讨论会由科主任支持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。3、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应症；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行手术同意书签字手续。2019/8/284、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。2019/8/28八、死亡病例讨论制度1、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。2、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医疗服务部门派人参加。2019/8/283、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡内容讨论包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。4、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。2019/8/28九、查对制度1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。2019/8/284、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度。2019/8/28十、医生交接班制度1、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师，进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。2、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。2019/8/283、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行交接班签字，并注明日期和时间。4、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并做好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。2019/8/28五、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方式。二线、三线值班医师可在家中，但须保持通讯畅通，接到请求电话时应立即前往。6、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊，做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。2019/8/287、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。2019/8/28十一、病历管理制度1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。2、贯彻执行卫生部《病历书写规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》及《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。2019/8/283、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。4、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。2019/8/286、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。2019/8/28十二、分级护理制度1、特别护理1、1适应对象病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积烧伤和“五衰”等。1、2护理内容1、2、1设立专人24小时护理，严密观察病情及生命体征。2019/8/281、2、2制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理记录单。1、2、3备齐急救药品和器材，以便随时急用。1、2、4认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。2019/8/282、一级护理2、1适应对象病情危重需要绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。2、2护理内容2、2、1每15-30分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征。2019/8/282、2、2制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护理记录单。2、2、3按需准备抢救药品和器材。2、2、4认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要。2019/8/283、二级护理3、1适应对象病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。3、2护理内容3、2、1每1-2小时巡视病人一次，观察病情。3、2、2按护理常规护理。2019/8/283、2、3生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。2019/8/2