睾丸肿瘤保留神经的腹膜后淋巴结清扫术

睾丸肿瘤保留神经的腹膜后淋巴结清扫术南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科孙则禹戴玉田卫中庆郭宏骞燕翔杨荣二00六年八月前言（一）睾丸是男性专有的生殖腺，是精子产生、获能及贮存的场所，担负着“传宗接代”的重要使命；睾丸又是人体重要的内分泌器官之一，其合成和分泌的雄性激素是维持男性性征和性活动的主要“源泉”。前言（二）睾丸肿瘤是泌尿外科系统肿瘤中成分最复杂、肿瘤成分与治疗关系最密切的肿瘤；睾丸肿瘤是人体少数几个能通过血清学标记物正确反映肿瘤状况，并以其作为诊断、治疗选择及预后判断的肿瘤；睾丸肿瘤是人类实质性肿瘤中，应用多种方法联合治疗并取得良好疗效的范例。目录一、睾丸肿瘤的流行病学简介二、睾丸肿瘤的病因学简介三、睾丸肿瘤的分类四、睾丸肿瘤的分期五、睾丸肿瘤的治疗原则六、保留神经的腹膜后淋巴结清扫术（重点）一、睾丸肿瘤的流行病学简介1、发病率：5.2/100,000(男性)(world,2004)。全身恶性肿瘤的1％，占泌尿生殖系统肿瘤的3％～9％。呈缓慢上升趋势具有地区差异，北欧英美亚非北欧丹麦哥本哈根，1943－19693.2/10万6.7/10万美国（2005），8010新发病例，390例死亡，4.2/10万中国上海1978－1989，0.8/10万2、发病年龄：三个高发年龄段：0～10岁、15～35岁、60岁后在15-35岁年龄段睾丸肿瘤发病率居第四位3、性质：几乎都是恶性的，95%属生殖细胞肿瘤4、位置：多为单侧性，以右侧多见，1～2%为双侧性5、危险因素：伴有右隐睾症者约为50%6、种族与肤色白种人的睾丸肿瘤发病率是黑人的五倍7、职业与环境因素制革工人造纸工人农民（农药）二、睾丸肿瘤的病因学简介隐睾隐睾发生癌变率是正常睾丸的30-50倍，高发年龄是20-40y恶变的睾丸肿瘤50%是腹内型隐睾遗传家族性睾丸肿瘤发生率1-2.8%多乳症先天性因素睾丸女性化综合征（KlinefelterSyndrome）雌激素过量非洲妇女妊娠期比欧洲白人妇女雌激素水平低，非洲男性睾丸生殖细胞肿瘤发生率低后天性因素损伤激素妊娠期妇女服用雌激素，胎儿睾丸肿瘤增高2.8-5.3%感染腮腺炎、麻疹、天花、猩红热、伤寒可以引起继发睾丸萎缩变性，容易引起癌变三、睾丸肿瘤的分类原发性(95%)继发性(5%)非生殖细胞肿瘤（2％～5％）生殖细胞瘤(93%~96%)睾丸肿瘤白血病恶性淋巴瘤转移性肿瘤（一）原发性睾丸肿瘤生殖细胞肿瘤(93%~96%)精原细胞瘤（40％）典型性精原细胞瘤间质性精原细胞瘤精母细胞性精原细胞瘤非精原细胞瘤胚胎癌(20%~25%)畸胎瘤(癌)(25%~30%)卵黄囊肿瘤(1%~10%)绒毛膜上皮癌(1%~2%)BasedoninformationfromBosletal.,2001;Poirier&Rawl,2000.非生殖细胞肿瘤（2％～5％）性索间质肿瘤间质细胞瘤支持细胞瘤颗粒细胞瘤混合性及未分类的性索间质肿瘤其它肿瘤睾丸母细胞瘤性腺胚细胞瘤睾丸网腺瘤类癌恶性淋巴瘤源于间质的软组织肿瘤（二）继发性睾丸肿瘤恶性淋巴瘤白血病转移性肿瘤前列腺癌(35％)肺癌(19％)皮肤黑色素瘤（9％）结肠癌（9％）肾癌（7％）四、睾丸肿瘤的分期临床分期：极不统一MSKCC分期Samuels分期RoyalMarsden医院的分期－－欧洲TMN分期：全球通用美国MemorialSloan-Kattering肿瘤中心（MSKCC）分期A期肿瘤局限于睾丸B期肿瘤转移至腹膜后（区域）淋巴结B1＜5cmB2＞5cmB3＞10cmC期肿瘤转移至腹膜后淋巴结以外部位Samuels分期（M.D.Anderson肿瘤中心，1998）Ⅰ期肿瘤局限于睾丸。睾丸切除术后6周，血清瘤标、胸片、腹部和盆腔CT、淋巴造影等均为阴性Ⅱ期肿瘤转移至腹膜后淋巴结A睾丸切除术后，AFP或β-HCG水平升高B腹膜后淋巴结＜2cmC腹膜后淋巴结＞2cm，＜5cmD腹膜后淋巴结＞5cm，＜10cm血清肿瘤标记物正常的患者，CT检查后需行腹膜后病灶活检证实Ⅲ期肿瘤转移至区域外淋巴结A仅有锁骨上淋巴转移B1瘤标升高，或男性乳房女性化，无肿块B2每个肺转移灶＜5个结节，且直径＜2cm（肿瘤总体积＜40ml）B3进展性肺－纵隔肿块，胸膜播散，或肺肿块＞2cm（体积＞40ml）B4进展性腹部病灶，腹部肿块直径＞10cm（CT测量）B5除肺以外的血行转移病灶：肝、肠、胃、脑RoyalMarsden医院的分期（1998）Ⅰ期肿瘤局限于睾丸，无转移证据ⅠM血清标记物升高，但无转移证据Ⅱ期肿瘤转移至腹膜后淋巴结ⅡA＜2cmⅡB＞2cm，＜5cmⅡC＞5cmⅢ期肿瘤转移至区域外淋巴结ⅢM纵隔淋巴转移ⅢN锁骨上、颈、腋下淋巴转移ⅢD无腹膜后淋巴结转移另外Ⅲ期按照Ⅱ期同样标准进一步分为A、B、C亚期Ⅳ期淋巴结以外的转移L肺转移L1＜3个转移灶L2＞3个转移灶，但直径均＜2cmL3＞3个转移灶，但1个或多个直径均＞2cmH肝转移Br脑转移B0骨转移TNM分期（UICC,2002年）原发肿瘤(T)：PTx原发肿瘤无法评价（未行睾丸切除则用Tx）PT0无原发肿瘤的证据(如睾丸瘢痕)PTis原位癌（指曲细精管内生殖细胞肿瘤）PT1肿瘤局限于睾丸，无血管或淋巴管浸润；肿瘤可以浸润睾丸白膜，但是没有侵犯鞘膜PT2肿瘤局限于睾丸，有血管/淋巴管浸润，或者肿瘤通过睾丸白膜侵犯鞘膜PT3肿瘤侵犯精索，有或没有血管/淋巴管浸润PT4肿瘤侵犯阴囊，有或没有血管/淋巴管浸润临床区域淋巴结(N)：Nx区域淋巴结转移情况无法评价N0没有区域淋巴结转移N1淋巴结转移＞2cm，或者最大直径＜2cm的多个淋巴结转移N2单个或者多个2～5cm转移淋巴结N3转移淋巴结＞5cm病理区域淋巴结(PN)：PNx区域淋巴结转移情况无法评价PN0没有区域淋巴结转移PN1淋巴结转移＞2cm，或者5个以内最大直径＜2cm的多个淋巴结转移PN2单个转移淋巴结＞2cm和＜5cm，或者5个以上＜5cm的阳性淋巴结PN3转移淋巴结＞5cm远处转移(M)：Mx远处转移情况无法评价M0无远处转移M1远处转移M1a非区域淋巴结或者肺转移M1b其他部位转移睾丸肿瘤传统分期与TNM分期的对照传统分期TNM分期0期PTisN0M0Ⅰ期任何PTN0M0Ⅱ期任何PTN1～3M0ⅡA任何PTN1M0ⅡB任何PTN2M0ⅡC任何PTN3M0Ⅲ期任何PT任何NM1五、睾丸肿瘤的治疗原则睾丸肿瘤一旦明确诊断，应首先进行经腹股沟或根治性的手术切除患肿瘤的睾丸。作用：控制肿瘤局部进展，治愈局限于睾丸内的肿瘤；同时提供组织学诊断和局部分期的依据,从而决定进一步治疗策略。睾丸肿瘤诊疗流程睾丸肿瘤诊断根治性睾丸切除肿瘤分型、分期RPLND放疗化疗联合治疗(一)生殖细胞肿瘤1、精原细胞瘤（GCTS）Ⅰ期GCTS术后监测/低剂量腹膜后辅助性放疗。Ⅱ期GCTSⅡA期GCTS患者单纯膈下放疗。ⅡB、ⅡC期GCTS患者应根据转移淋巴结的大小和部位设计照射野，直至充分包括转移淋巴结。Ⅲ期GCTS以化疗为主，辅以放疗控制局部转移病灶，放疗后仍需化疗。2、非精原细胞瘤（NSGCTS）ⅡB期以前NSGCTS：行RPLNDor“三明治”疗法即“化疗－RPLND－辅助疗法”腹部转移灶太大者（ⅡC期）:可以先行化疗，或放疗与化疗同时进行，待肿块缩小后再行RPLND绒毛膜上皮癌化疗效果可与RPLND一样（二）非生殖细胞肿瘤行根治性睾丸肿瘤切除术后，如病理报告显示有转移，可选择放疗、化疗及腹膜后淋巴结清扫术（三）继发性肿瘤睾丸恶性淋巴瘤根治性睾丸切除＋治疗性放疗或化疗白血病性睾丸肿瘤睾丸肿瘤切除不是主要治疗方法首先行双侧放疗，必要时辅以化疗六、保留神经的腹膜后淋巴结清扫术（一）排精原理排精是一种协同动作，需精囊、射精管、前列腺与尿道等处的平滑肌收缩同时又要膀胱颈的关闭，尿道外括约肌放松，精液才会往前冲出。支配正常射精的神经在腰部是发自于T12－L3的腰交感神经节的节后纤维。此神经纤维在腹主动脉及腔静脉后方形成神经支干。支配正常射精的神经，在盆腔是发自S2－S4的副交感神经。（二）淋巴回流腰淋巴结数目较多（30-50个），位于腹主动脉和下腔静脉周围。收纳：腹后壁成对的泌尿生殖器官的淋巴管，及下肢和盆部淋巴的髂总淋巴结的输出管。输出：腰淋巴结的输出管形成左、右腰淋巴干，注入乳糜池。腹膜后腰部淋巴结分为三个区域：(1)腹主动脉左侧旁淋巴结分布在主动脉中线到左侧输尿管范围内；(2)腔静脉右侧淋巴结分布在下腔静脉中线到右侧输尿管范围内；(3)腹主动脉和腔静脉间淋巴结在下腔静脉和主动脉之间。睾丸淋巴引流通常不经过髂淋巴结而是直接向腹膜后淋巴结引流，睾丸肿瘤转移一般很少累及髂窝淋巴结。睾丸淋巴主要引流至主动脉左侧淋巴结包括左侧肾蒂的淋巴结，然后为腹主动脉和下腔静脉间淋巴结，但不会引流到腔静脉右侧淋巴结。左侧右侧睾丸淋巴引流主要为腹主动脉和下腔静脉间淋巴结，其次为右肾蒂下方的下腔静脉右侧旁淋巴结，有小部分为腹主动脉左侧旁淋巴结。（三）传统腹膜后淋巴结清扫术1、经腰部切口（Roherts(1901)）一般都是自患侧肾蒂上方2cm开始，向内达同水平的腹主动脉与腔静脉之间，向下将肾筋膜内的所有脂肪、结缔组织及淋巴结进行清扫。在腹主动脉分叉处向患侧沿髂外动脉再清扫至腹股沟内环处。2、经第10肋间胸腹联合切口（Ray(1974)）Ray等(1974)临床观察生殖细胞瘤，80％～85％转移至同侧腹膜后淋巴结，13％～20％是同侧加对侧。因此提出单侧清扫不彻底，应扩大清扫范围。清扫范围：自双侧肾蒂上方2cm平面以下的腹膜后淋巴结完全清扫干净。扩大的RPLND清扫范围手术过程大约2～3个小时，手术死亡率几乎可以忽略，但术中、术后并发症仍多，约5％～25％。并发症：血肿射精功能障碍，不育射精延迟逆向射精不射精肠粘连、梗阻淋巴漏……（四）保留神经的腹膜后淋巴结清扫术传统的RPLND损伤了腰部交感神经支干及部分盆神经丛（副交感神经），几乎所有患者术后会出现阳痿、射精障碍或不育。这些并发症虽然不影响病人生命，却使患者特别是年轻的患者感到十分痛苦和难以接受。为避免和减少这一并发症的发生，Randall等建议采用所谓“翻卷分离术”来替代传统的大块清除，又称为“保留神经的RPLND”（Nerve-sparingretroperitoneallymphnodedissection）。Jewett和Donohue（1988）首先描述了保留神经的腹膜后淋巴清扫术，这一术式几乎100%保存了低期别睾丸肿瘤患者的射精功能，甚至在一部分经过选择的高期别睾丸肿瘤患者中取得满意的效果。保留射精神经的RPLND术可达到保留顺行射精功能的目的，使逆行射精或不射精的风险从100％下将至大约5％左右。有资料表明保留神经的RPLND，80％的病人术后仍有性功能和生育能力。Weissback曾对40余所医院的保留抻经的RPLND的资料进行了分析，认为此法并发症少，尤其是阳痿、射精障碍大大减少，同时肿瘤复发率与大块清除术式亦相仿。手术体位患者取仰卧位，患侧手臂抬高，腰部垫高约30°。手术切口腹部正中切口腹部旁正中切口手术径路A：右侧手术径路：盲肠到屈氏韧带。或绕盲肠、右结肠外侧腹膜B：左侧手术径路：左侧结肠外侧腹膜右侧清扫区域上界：右肾肾蒂水平下界：主动脉肠系膜下动脉分支处至右髂总动脉分叉。右侧：右输尿管左侧：左肾蒂和肠系膜下动脉之间的主动脉左侧缘右肾静脉腔静脉腔静脉左肾静脉腹主动脉右肾静脉左肾静脉腔静脉腰静脉腔静脉交感神经支干左肾静脉肠系膜下动脉（注意不结扎）整块切除悬吊保护的交感神经支干左侧清扫区域上界：左肾肾蒂水平下界：主动脉肠系膜下动脉分支处至左髂总动脉分叉左侧：左输尿管右侧：左肾蒂和肠系膜下动脉分支水平之间的下腔静脉左侧缘髂总动脉分叉处左肾静脉