10月10日中国无痛内镜共识解读(郭强)

云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince云南省第一人民医院郭强中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识中华医学会麻醉学分会：邓小明*（第二军医大学附属长海医院）、刘进（四川大学华西医院）、李天佐（首都医科大学附属北京同仁医院）、张卫（郑州大学第一附属医院）、郭曲练（中南大学湘雅医院）、杨承祥（中山大学附属佛山医院）、鲁开智（第三军医大学西南医院）、冯艺（北京大学人民医院）、仓静（复旦大学附属中山医院）、朱涛（四川大学华西医院）、李金宝（第二军医大学附属长海医院）中华医学会消化内镜学分会：李兆申*（第二军医大学附属长海医院）、任旭（黑龙江省医院）、郭学刚（第四军医大学附属西京医院）、戈之铮（上海交通大学医学院附属仁济医院）、郭强（云南省第一人民医院）、胡冰（第二军医大学附属东方肝胆医院）、胡兵（四川大学华西医院）、杜奕奇（第二军医大学附属长海医院）云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince命名问题？一、消化内镜诊疗镇静/麻醉定义及目的通过应用一种或多种镇静药、麻醉性镇痛药和（或）麻醉相关性药物以及技术，消除或减轻诊疗对象在接受消化内镜诊疗过程中的疼痛和不适感，提高诊疗对象对消化内镜诊疗的接受度，同时为内镜医师提供更好的诊疗条件。（中度镇静指患者对指令和轻刺激仍有反应，且不需要辅助通气，一般来说，大多数内镜操作时患者处于中度镇静，特殊内镜操作需要患者处于深度镇静和（插管）全麻）云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince二、消化内镜诊疗镇静/麻醉的实施条件（一）消化内镜诊疗镇静/麻醉的场所与设备要求1开展消化内镜诊疗镇静/麻醉除应符合常规消化内镜的基本配置要求以外，还应具备以下条件：每个诊疗单元面积宜不小于15㎡云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince2每个诊疗单元除应配置消化内镜基本诊疗设备外，还应符合手术麻醉的基本配置要求，即应配备常规监护仪（包括心电图、脉搏氧饱和度和无创血压）、供氧与吸氧装置和单独的负压吸引装置、静脉输液装置、常规气道管理设备（麻醉机或简易呼吸囊、麻醉咽喉镜与气管内插管用具等）和常用麻醉药物如丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、阿片类药物等以及常用的心血管药物如阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素等。经气管内插管全麻下消化内镜操作时间较长或高危患者还应配有麻醉机，并考虑监测呼气末二氧化碳分压和（或）有创动脉压力云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince3具有独立的麻醉恢复室或麻醉恢复区域，建议麻醉恢复室与内镜操作室床位比例不低于1：1，并根据受检患者数量与镇静/麻醉性质设置面积。其设备应符合麻醉恢复室的基本要求，即应配置常规监护仪、麻醉机和（或）呼吸机、输液装置、吸氧装置、负压吸引装置以及急救设备与药品等云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince4消化内镜诊疗区域须配备麻醉机、困难气道处理设备（如喉罩、视频喉镜等）和抢救设备如心脏除颤仪以及常用急救药品如肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因等和拮抗药如氟马西尼和纳洛酮云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince（二）人员配备与职责消化内镜诊疗的轻度、中度镇静可由经过专门镇静培训的医师负责。消化内镜诊疗的麻醉/深度镇静应由具有主治医师（含）以上资质的麻醉科医师负责实施。根据消化内镜患者受检人数与受检方式以及镇静/麻醉的性质合理配备麻醉医师人数。云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince三、消化内镜诊疗镇静/麻醉的适应证和禁忌证（一）适应证1所有因诊疗需要、并愿意接受消化内镜诊疗镇静/麻醉的患者2对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者3操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术，如ERCP、EUS、EMR、ESD、经口内镜下肌离断术（peroralendoscopicmyotomy，POEM）、小肠镜等4一般情况良好，ASAⅠ级或Ⅱ级患者5处于稳定状态的ASAⅢ级或Ⅳ级患者可酌情在密切监测下实施云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince（二）禁忌证1有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静/麻醉的患者2ASAⅤ级的患者3未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等4肝功能障碍（Child-PughC级以上）、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留5无陪同或监护人者6有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince（三）相对禁忌证以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静/麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静：1明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等2严重的神经系统疾病者（如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等）3有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者部分禁忌证和相对禁忌证的病例在有条件的医院插管麻醉下可以实施云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince四、消化内镜诊疗镇静/麻醉深度的评估消化内镜诊疗操作过程中应用镇静/麻醉药物可使患者意识水平下降或消失。根据患者意识水平受抑制的程度，镇静深度可分为四级：即轻度镇静、中度镇静、深度镇静和全身麻醉。不同患者耐受内镜诊疗所需的镇静/麻醉深度不同，理想的状态是患者安全、舒适、无记忆，内镜操作易于实施云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince轻度镇静中度镇静深度镇静*全身麻醉*Ramsay镇静评分2~3分4分5~6分反应对语言刺激反应正常对语言或触觉刺激存在有目的反应对非伤害性刺激无反应，对伤害性刺激有反应对伤害性刺激无反应通气功能无影响足够，无需干预可能不足，可能需要干预常不足，常需干预心血管功能无影响通常能保持通常能保持可能受损表1消化内镜诊疗的镇静深度/麻醉及其评估要点*深度镇静、全身麻醉必须由麻醉医师实施云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince五、消化内镜诊疗镇静/麻醉的操作流程（一）镇静/麻醉前访视与评估麻醉前评估1主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查2患者知情告知，并签署知情同意书云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince（二）消化内镜诊疗镇静/麻醉前准备1消化内镜诊疗镇静/麻醉前准备与普通消化内镜术前准备基本相同2一般患者应在术前禁食至少6h，术前禁水至少2h；可按需服用小于50ml的黏膜清洁剂3如患者存在胃排空功能障碍或胃潴留，应适当延长禁食和禁水时间，必要时行气管内插管以保护气道云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince4口咽部表面麻醉：轻度与中度镇静下，口咽部表面麻醉可以增强患者耐受性，抑制咽反射，利于内镜操作；深度镇静及全麻状态下，可不使用口咽部表面麻醉5当日实施麻醉的主管医师应当对镇静/麻醉前评估与准备记录进行确认，并且再次核实患者身份和将要进行的操作云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince（三）消化内镜诊疗镇静/麻醉的实施患者入室，根据检查类别摆放好体位，连接监护设备，自主呼吸下充分给氧（8～10L/min，3~5min）可去出肺中的氮（非常重要），开放静脉通道，并记录患者生命体征。根据消化内镜的诊疗目的和镇静/麻醉深度的需求，可采用下列不同的麻醉或镇静方法云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince1咪达唑仑用于消化内镜诊疗镇静时，成人初始负荷剂量为1～2mg（或小于0.03mg/kg），1～2min内静脉给药。可每隔2min重复给药1mg（或0.02～0.03mg/kg）滴定到理想的轻、中度镇静水平。静脉注射咪达唑仑具有“顺行性遗忘”的优点，即患者对后续检查过程有所“知晓”，且可配合医师，但待完全清醒后对检查无记忆云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince2芬太尼用于消化内镜诊疗镇静时，成人初始负荷剂量50～100μg，每2～5min追加25μg；应用舒芬太尼时，成人初始负荷剂量5~10μg，每2～5min追加2～3μg；直至达到理想的轻、中度镇静水平云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince云南省第一人民医院TheFirstPeople’sHospitalofYunnanprovince3对于镇痛要求不高的诊疗过程如诊断性胃肠镜检查或胃肠镜下简单治疗如肠息肉摘除等，一般单用丙泊酚即可满足要求，即缓慢静脉注射初始负荷剂量1.5~2.5mg/kg。患者呼吸略缓慢但平稳、睫毛反射消失、全身肌肉松弛即可开始内镜操作。操作过程中严密监测患者呼吸和循环情况，确定是否需要气道支持（如托下颌、鼻咽通气管甚至辅助或控制呼吸）和循环药物支持（如麻黄碱、阿托品）。如果诊疗时间稍长或操作刺激较强，根据患者体征如呼吸加深、心率增快，甚至