儿科学临床实习存在的问题及应对策略[1]

儿科学临床实习存在的问题及应对策略邓建军喻韬雷明雨万朝敏四川大学华西第二医院四川成都610041[摘要]本文就目前临床医学本科生在儿科实习中所出现的问题的原因进行分析，并力求探索解决问题的方法，尤其是建议在实习教学中采用PBL教学模式，以临床中遇到的实际问题为契机，充分带动同学的积极性，培养学生的临床思维，提高同学们在儿科实习的的效果。[关键词]儿科学；临床实习；教学模式临床实习是临床医学本科生教育过程中的一个非常重要环节。医学生将在这个环节中试着把前面四年所学到的理论知识应用于临床实践，最终实现从学生到医生的角色转换[1]。一个医生是否掌握了临床基本技能、具有正常的临床思维方式、良好的医德医风，在很大的程度上取决于临床实习阶段的教育。因此，现在临床实习阶段是医学本科生教育的非常重要的部分，与将来临床医生的综合素质关系很大。然而，通过近年来的临床实习教学中发现，儿科临床实习中存在不少的问题,主要体现在以下几方面。1.思想上缺乏重视。儿科是一门综合性科学，包括较多的分支学科，如小儿心脏、小儿血液肿瘤、小儿肾脏等，从字面上看，分类方法与成人内科有很多相似之处。因此有的同学就盲目地认为在儿科实习所学到的东西在内科实习时基本上都能学到，因此就忽略了儿科实习的重要性。还有，在很多综合性医院，儿科的规模相对较小，或者说儿科医生的收入相对较低，被称为“小儿科”，很多的实习同学就认为以后当儿科大夫的可能性比较小或者根本不愿意成为儿科医生，从而在主观上对儿科的实习工作提不起兴趣。2.毕业前就业求职压力大。目前我国的就业制度也由以前国家统一分配向“供需见面”、“双向选择”转变。大部分实习医师认为实习的好坏与毕业分配没有多大关系，因此在实习期间花费大量时间去联系工作，不愿花心思在实习上。并且各种形式的双选会都是在毕业前数月相继召开，同学们也只得暂时放下手上的实习工作，奔波于各个地方，因此无暇认真进行临床实习,处于被动应付状态。有些人一进入临床实习就开始准备自荐书,或忙于托人找关系，有的同学甚至不来实习，到用人单位试工。带习的老师也不愿意去制止，担心因此影响了学生的前程。还有，有的同学一旦找到用人单位后，就认为实习已经变得不重要，只管拿到毕业证到用人单位报道就行了，或者只重视即将从事的专业的实习，其他一切科室的实习都变得不重要，偏科现象特别明显，严重影响了临床实习质量,造成了毕业生缺乏基本临床实践能力。3.考研的原因多。自1997年高等医学院实行扩大招生以来，其招生规模已增加一倍以上，而各地的医疗机构，尤其是综合性大医院数量增加有限。目前的医学生从入校时就感到就业压力，由于学生对毕业分配没有把握，又不愿到基层去工作，因此很多医学生将报考研究生作为主要目标。近几年,临床医生的高学历趋势更加明显,在许多三级医院已经出现非博士不要的局面。面对巨大的就业压力以及追求良好工作岗位的愿望,越来越多的高年级医学生选择了应届毕业考研的道路,研究生入学的难度加大，迫使学生投入更多的精力准备应试。而考研的考试时间在年初，系统的复习时间往往也需要至少1年时间，许多同学在安心实习和复习考研上往往选择了后者，而像儿科专业的实习更是被同学当做最容易牺牲的选择。4.其他社会因素。我国正处在社会主义计划经济向市场经济转变的关键时期,先进发达国通讯作者：万朝敏，教授，博士导师，Email,[e-mail],Tel,028-85422711家数百年的变化,我国集中在数十年内完成,社会变革和调整每天都在进行,每个人都承受了巨大的心理压力,社会转型时期的消极思想主要表现在，一拜金主义，二享乐主义，三利己主义，四自由主义和分散主义。在现在的实习同学中，具有以上思想的人也有不少，认为当医生收入不高，风险又大。在医院的工作环境中,医患之间的矛盾,高尚医德与追求名、利的矛盾,为病人服务与不被病人理解、信任的矛盾,上下级医生以及医院各方面工作人员之间的矛盾等也或多或少地会对实习医生的心理状态产生影响。有部分同学因此对学医已经产生了一定的厌恶情绪，一进入到实习阶段，感受到贫富差距的机会就更多，接触到行行色色的人物，稍不注意引导，就放弃了学医，放弃了认真实习，只想拿到毕业证就从事其他行业。5.医疗体制改革。医疗体制改革为更充分利用医疗资源,提高全民健康水平起到了一定的积极作用,既给医院带来机遇，又带来了压力,与此同时也给临床实习的教学工作带来了一些负面影响。医院以患者为中心,患者可以选择医生,患者自我保护意识增强,那么患者就有权利拒绝实习医师的问诊查体,更有权利拒绝实习医师进行相关的操作，尤其是《执业医师法》颁布以来，医疗举证倒置制度的实施,也是导致带教医师不敢放手让实习医师操作的另1个主要原因，因此实习同学在病房里得到动手操作的机会就很少。6.儿科病人的特殊情况。自计划生育政策实施以来，一队夫妇只生一个小孩，因此现在的孩子都是家里的掌上明珠，数代人都对之倍加关心。一般一个小孩生病，数个家长护送进医院，一般不接受实习同学的问诊查体，更不用说侵入性操作。再加上小孩身体标志没成人明显，操作时经常哭闹，体位很难固定，很多操作难度加大，再加上来自患儿家长的压力，带教老师不愿将动手操作的机会让给实习同学。这样也就严重影响了实习教学质量。7.来自教师的因素。由于儿科临床工作繁忙,很多带教教员仅能专注于临床医疗工作,没有时间和精力来关心临床教学工作,把实习同学看作是写病历的帮手,有的甚至忽视实习同学的存在。有的医院只重视临床，不重视教学，给带教的老师没有相应的补偿，带教与不带教在各方面没有显著性差异，自然就没有人愿意带教或重视教学工作。教员的这种态度给实习同学造成的伤害相当大,往往使同学失去了实习工作的兴趣，最终造成大家都敷衍了事。8.实习同学的管理有真空。还有，对实习医师的分层分级管理没有得到落实。从学校的角度说，综合性医科大学负责临床实习同学的管理应该是临床医学院的学生科等相应部门。进入医院后，医院负责管理实习同学的有相应的教学秘书等人员。以上两个层面基本上是不接触实习同学的时常工作的，他们的信息来自于临床一线医务人员。但是，学生一旦进入教学医院，一些学生科老师就认为同学归临床医生管了，学生在病房发生什么情况就上报，没有上报情况就说明一切顺利。临床医务人员成天忙于繁琐事情，对实习同学的迟到、早退甚至脱岗一两天等只要不影响临床工作之事,就将学生投诉到教学秘书，甚至直接投诉到临床医学院学生科，这几乎是不可能发生的事。带教的老师本意是不要因为这点小事而影响同学的未来工作的分配，而同学也抓住老师这点“善意的错误”，跟老师玩点太极，只要不太过分，老师是会放自己一码的。再说临床一线医生对实习同学的管理，主治医生、住院总及住院医生，到底由谁来管理，每个医院有自己的规定，但是不是每个医生都清楚自己在管理实习同学这一块的所负有的职责，都认为对方负主要的管理责任，最后大家都不大认真管理实习同学，实习同学的管理落入了真空。提高临床实习质量的措施1.转变思想。从实习医师进入儿科病房的第一天，就要让实习医师从主观上认识到儿科实习的重要性。首先，儿科不是一个简单的成人内科的重复，疾病谱就不一样，更何况儿童各年龄阶段的疾病谱都有很大的差别，儿科学自身就是一个复杂的医学科学；其次，医学的发展呼唤全科医生的存在，或在医学专科学校中设置全科医学专业，即使以后不从事儿科临床工作，完全有可能碰到这种病人，所以在实习阶段打下基础对以后很有帮助；再其次，考研究生也不能忽视临床实习，一个合格的临床研究生，应该有合格的临床技能，不能在实习阶段就偏科。只要在实习之前让学生理解到儿科的重要性，以后很多工作就好开展的多。2.改革实习教学模式。在传统教学模式中教师是主体,是知识的传播者,学生是听众,是知识的被动接受者。其知识的流动是单向性的,即教师传播给学生。国外非常流行的一种教学模式为问题为中心的教学法(ProblemBasedLearningPBL),它是以问题为中心,重视床边教学、案例教学等方式，教师提出启发性的问题,引导学生的思维,给他们独立分析问题、解决问题的机会,再由教师集中精力解决难点并予总结[2]。PBL模式是以问题为中心,以学生为主体,具有综合性,系统性及更大灵活性的课程教学模式。由于教学模式的不同,在PBL模式中学生成为主体,知识的流动不再是单向性,而是多源性、交织性的。学生知识的获取来自指导教师、自学或从讨论中得到。从学生角度来看,PBL教学法比较直观形象,更能提高学生的学习兴趣,有效地调动学生获取知识的积极性,从而变被动接受知识为主动解决问题,提高了培养学生自主学习能力、创新意识和团队意识的形成等方面有其明显的优点[3],也符合当前素质教育的要求。另一方面也给教师提出了挑战,激励教师勤于钻研,时刻把握学科发展的最新动态新进展,积极掌握最新实践教学信息技术,从而更好地服务于教学工作。PBL是以问题为中心的教学模式师生的互动性很强,这样既扩大了学生与教师的沟通联系密切了师生关系,又起到了教与学之间的相互促进。其实，临床实习教学相对起基础理论课的教学，内容对学生更有吸引力，不枯燥，更易调动学生的积极性，PBL教学模式在学生中更易开展，只要在教学过程中，带教老师把握好节奏，控制好主要的讨论方向，往往收到意想不到的效果，对培养学生临床思维能力很有帮助，并且对所学的内容学生记忆更深刻、更持久。3.多种教学方式结合。在病房具体病人的管理方面，实习学生从最基本的病史采集、体格检查、实验结果的分析、初步的临床诊断，都应独自完成，再与上级医生交流自己的想法，而不是等上级医生处理完病人后参考老师的结果。主治医生在查房的时候，应多询问实习同学的意见，有意识引导学生思维方向，这样不知不觉培养学生的临床思维能力。同样，在病房里可以定期组织一些儿科常见病的病案讨论，通过这样的讨论，不是要求学生掌握某一个具体的疾病，而是培养临床思维能力。另外，我们都要求学生参加每周两次的小科疑难病案讨论及每周一次的全科大讨论，并鼓励他们提问，当然，讨论的气氛越活跃，同学的参与度就越高，收到的效果就越好。4.落实管理到位。实习同学的管理，要落实到位，具体到每个老师的身上。责任落实了，实习同学在病房里不再是游离的成分，出科的时候，应由每个老师安照量化表对自己的学生进行评分。同时，学生也对自己的带习老师进行评价。相互评价，相互促进，共同进步。将实习带教纳入科室综合管理目标，使临床教师从思想上和行动上注重实习生的临床带教工作。5.实行量化管理。实习同学出科的时候，不能只作一个好与不好的粗略的评价，应对实习同学的整个表现进行量化，便于管理。在进行具体量化时，制定合理的基础分值。对勤奋学习的，表现突出的，积极参与讨论的，受到患儿家长表扬的，积极参与老师科研活动等等均予以加分，而对不按时上下班的，无故旷工缺席的，上班时间不认真工作等等予以扣分。最后将学生所得分数上交临床医学院学生科。6.建立临床技术模拟培训中心。儿科病人有其特殊性，尤其是临床操作，难度较大，需要有经验的医生来完成。所以，实习同学可能得不到太多的动手的机会。针对这个问题，我们建立了临床技术模拟培训中心，让实习同学在先进的仿真医学教具上得到实际操作的机会，培养学生各种规范化操作技能,以弥补目前实习生临床实践的不足。同时我们通过模拟儿科临床实际情景来培养实习生的反应能力、临床思维能力，同样也可应用该方式对其进行评估。7.调整考研、就业政策导向。对优秀的实习同学，比如量化成绩较高的，临床思维能力较强的，动手实践能力较强的，医学院校及其附属医院可以在政策许可的范围内在留校及研究生录取方面给予适当的照顾，或优先向用人单位推荐。对于特别优秀的，可以推荐保送硕士研究生。这样可以在一定程度上减小实习同学考研及就业压力，将更多的精力用在临床实习上。8.立法确定临床实践教学地位。实习医生临床操作对其临床能力的培养非常重要，但实习医生进行临床操作又违反了《执业医师法》，这就使得临床教学处于非常尴尬的局面。针对这个问题，我们呼吁国家有关部门尽快立法，明确规定医学生的医疗范围以及准入标准。一方面保证病人的安全，另一方面对医学生的