脑出血个案护理

一例脑出血吞咽障碍患者的康复护理目录1背景3康复治疗和目标5护理效果及评价2康复评估4护理措施及评价6护理体会7参考文献护理措施一、背景脑卒中是一组急性脑循环障碍所致的局限性或全面性脑功能缺损综合征，在中老年群体中十分常见，具有高发病率、高死亡率、高复发率和高致残率的特点，是世界范围内重要的致死、致残原因。研究表明，７０％－８０％初次发病的脑卒中患者经过急性期治疗后仍会发生不同程度偏瘫、失语、吞咽障碍和认知障碍等，其中脑卒中后吞咽障碍发生率高达２７％－８５％，是指患者因发生脑卒中导致食物或液体不能顺利经口进入胃里，引起误吸、呛咳、营养不良和吸入性肺炎等，严重影响患者生存质量(1)。二、护理评估--病史患者周木根，男，53岁，农民，初中文化一般情况因主动脉瘤破裂脑出血术后伴四肢功能障碍2个月现病史有痛风病史3年,有糖尿病、高血压病史数年、无药物过敏史等既往史前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血诊断二、护理评估--身体评估生命体征：T：36.4℃P：67次/分R：19次/分BP：117/72mmHg专科情况：神志清楚，轻度认知障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。三、康复评定结果1、运动功能：左侧上肢和手指、右侧上肢可见不主动运动，左下肢可见不自主运动，功能分期无法具体评定2、感觉功能：无法配合评定3、肌张力：按照改良Ashworth,左上肢抵抗无法评定，右肱三头肌肌张力1+级4、ROM左上肢抵抗无法评定，右肩被动前屈0-150°、被动外展0-120°、被动外旋0-30°挛缩受限5、ADLBI0分，日常生活完全依赖6、言语认识功能：患者认知障碍，偶可喃喃自语，暂无法完成评定7、吞咽功能：患者经鼻饲管进食，吞咽器官运动欠充分，咽反射不明显三、吞咽障碍评估-筛查方法二、吞咽障碍评估-筛查方法方法：患者取坐位或半坐卧位。让患者尽量快速反复吞咽，观察30秒内吞咽的次数。喉部能否上升2cm作为指标。吞咽障碍初步筛查：反复唾液吞咽试验食指：下颌骨中指：舌骨无名指：甲状软骨上切迹小指：甲状软骨下切迹正常：喉能越过无名指二、吞咽障碍评估-筛查方法吞咽障碍初步筛查：反复唾液吞咽试验在30秒内患者吞咽的次数和喉上台的幅度结果：高龄（80岁以上）患者≥3次，正常中年患者（50-80岁）≥5次，正常喉上下移动＜2cm,异常对于患者因意识障碍或认识障碍患者可在口腔和咽部做冷刺激，观察吞咽的情况和吞咽启动所需的时间2018.6.21患者认识障碍,反复唾液吞咽试验异常二、吞咽障碍评估-筛查方法症状结果Ⅰ级可一次喝完，无呛咳Ⅱ级需要超过2次吞咽将水饮完，但不伴随声音嘶哑或呛咳Ⅲ级只需一次吞动作即可将水全部咽下，但伴有声音嘶哑或呛咳Ⅳ级需要超过2次吞咽将水饮完，同时伴有声音嘶哑或呛咳✔2018.6.21Ⅴ级吞咽过程中不断咳嗽，很难将30mL的水完全饮完洼田饮水试验：分5级操作方法：先让患者分次喝下2ml、3ml、5ml的温开水，如无问题，再让患者像平常一样喝下30ml水。吞咽障碍判断:Ⅰ级，5s内，为正常;Ⅱ级，5s以上或为可疑;Ⅲ～Ⅴ级为异常二、吞咽障碍评估-筛查方法电视荧光放射吞咽功能检查（VFSS）:检查设备：x线，录像吞咽障碍诊断的金标准1．有误吸危险—与吞咽障碍有关2．营养低下—与鼻饲进食有关3．心理与社会交往障碍—患者认识轻度障碍4．知识缺乏—缺乏吞咽障碍营养喂养的相关知识三、护理问题及目标减少吸入性肺炎的发生01减少鼻饲机会增加营养02增强经口进食的能力及安全性03患者家属掌握营养喂养的相关知识04三、护理目标吞咽电刺激:根据患者的功能情况可边予以电刺激边予以吞咽训练三、吞咽障碍—康复治疗三、吞咽障碍-康复治疗吞咽功能训练-冷刺激及振动刺激的应用目的:提高对食物知觉的敏感度减少口腔的唾液分泌给与脑皮质和脑干警戒性感知刺激,提高对进食吞咽的注意力方法:被动运动→辅助运动→自动运动→抗阻运动刺激手法刺激手法每个动作重复10次,至少2次/天擦洗顺序:唇—内面颊—上下牙龈—舌面—舌边—上颚四、吞咽障碍—护理措施冷热口腔刷洗:清洁口腔同时对口腔内各部位进行按摩，预防吞咽肌群的萎缩，促进吞咽动作的发生(2)。冷水热水指导患者先用温水含漱或用注射器冲洗以清除口腔的表面残渣。用含牙膏液的温水刷牙：从患者牙的外侧前牙开始向内擦拭，顺着牙缝上下刷为宜，牙和牙颈结合处容易有小残渣，需反复擦拭，同时对其牙床进行按摩；牙的咬合面及内侧也同法。用冰水分别擦洗颊部、上腭、舌面及舌下黏膜、口唇。上腭、两颊内侧、舌面、舌下黏膜都在刷洗后用温水含漱或注射器冲洗，使用吸管吸出口中内容物，重复3次，结束后清洁纱布晾干备用。每次根据患者个体情况于摄食后lOmin左右按上法进行操作四、吞咽障碍—护理措施呼吸训练:腹式呼吸：让患者一手放在胸部，一手放在腹部，体会吸气时腹部膨胀，呼气时腹部凹陷缩唇呼吸：在腹式呼吸的基础上，让患者用鼻吸气，呼气时缩拢双唇有效咳嗽：在腹式呼吸、缩唇呼吸的基础上，呼气末屏气，然后突然咳嗽训练后，患者吞咽功能明显好转进行摄食训练四、吞咽障碍—护理措施基础训练:1、触觉刺激：用湿棉签蘸少许液体，轻刺激软腭、舌根及咽后壁然后嘱患者做吞咽动作2、味觉的刺激：用棉签蘸不同味道的液体刺激舌头的味觉3、唇部练习：缩唇、吹气练习、鼓腮等4、舌部练习：伸舌、后缩舌、卷舌、翘舌、翘舌、舌尖伸向左右唇角5、吸吮训练：患者食指戴上胶套放于口中，模拟吸吮动作，体验吸吮感觉四、吞咽障碍—护理措施唇舌操:微笑吹哨张口闭唇鼓气内缩抿唇咀嚼伸舌翘舌左右咧唇舌四、吞咽障碍—护理措施摄食训练:(1)食物的形态:易于口腔内移送和吞咽,不易误吸柔软,密度及性状均一有适当的粘度,不易松散通过口腔和咽部时容易变形不易粘在黏膜上选择满足以上条件的材料烹饪加工,烹饪时又适当的淀粉进行勾芡,使食物容易形成食块四、吞咽障碍—护理措施摄食训练:(2)摄食姿势:气道保护是最主要因素之一体位:因人而异:代偿、安全口腔期、咽期同时障碍后仰30°前倾、患侧垫肩、健侧喂食吞咽咽期障碍坐姿挺直或比较接近正常进食姿势头部位置：病人坐着颈部稍向前弯曲20°四、吞咽障碍—护理措施摄食训练:(3)一口量摄食训练：调整进食的一口量和控制速度一口量：最适于吞咽的每次摄食入口量，正常人约为20ML速度：鼓励患者小口进食，慢速进食，确认前一口已吃完再喂下一口过多过少呛咳，食物滑出不能引起吞咽反射一口量训练法可降低吞咽障碍进食误吸（呛咳）的发生率四、吞咽障碍—护理措施进食姿势改变头颈部旋转侧方吞咽低头吞咽从仰头到点头吞咽头部后仰口吞咽与交换吞咽代偿训练：改变进食姿势，避免食物残留五、效果评价患者进食情况观察日期患者神志进食情况洼田饮水试验护理措施6.21昏迷鼻饲进食冷热口腔刷洗、呼吸训练7.03模糊鼻饲进食冷热口腔刷洗、呼吸训练7.09神志清楚鼻饲进食为主,少量进口进食冷热口腔刷洗、呼吸训练、基础训练7.18神志清楚拔出鼻饲管，完全进口进食Ⅱ级基础训练、摄食训练7.27神志清楚能进口进食，饮水无呛咳，进食速度慢唇舌操、直接摄食训练8.7神志清楚进食速度正常Ⅳ级五、效果评价患者治疗性进食记录表日期时间食物成分进食体位食物稠度进食途径每次入量进食时间进食反应总量6.2111:30水坐位经口3ml8min呛咳20ml6.2117:30牛奶坐位鼻饲10min200ml7.027:30粥坐位轻微鼻饲15min280ml7.0318:00鸡肉汤坐位轻微鼻饲10min220ml7.0511:00粥坐位轻微鼻饲8min260ml7.0910:15水坐位经口3-4ml5min稍呛咳20ml五、效果评价患者治疗性进食记录表日期时间食物成分进食体位食物稠度进食途径每次入量进食时间进食反应总量7.138:30粥坐位轻微经口3ml30min无呛咳180ml7.1817:30水坐位经口3-4ml2min好50ml7.217:30面条坐位中度经口3-4ml25min较正常慢260ml7.2218:00米饭鸡肉汤豆腐坐位柔软4ml40min320ml7.2712:20米饭山药汤青菜坐位柔软经口4ml40min较正常慢450ml8.0912:15米饭冬瓜排骨汤鸡蛋坐位柔软经口8ml30min好450ml六、护理体会吞咽障碍是脑卒中常见后遗症，以鼻饲维持者，时间久了不仅会造成营养失调，更会导致吞咽功能丧失。对脑卒中吞咽障碍患者进行早期评定，并根据患者吞咽障碍的程度制定个性化的康复训练计划，能提高中枢神经系统的可塑性或恢复能力，还可以防止口腔和咽部肌群费用性萎缩。六、护理体会健康教育是降低脑卒中吞咽障碍患者发生肺部感染和代谢紊乱的有效措施，并能有效预防窒息的发生。患者及家属的密切配合有助于吞咽功能障碍的恢复，缩短康复治疗时间。在治疗期间护士要重视患者及家属的训练方法指导及出院后的家庭康复训练，调动患者的积极性，使吞咽功能早期康复。七、参考文献[1]王会笑，杨明莹，鲍济洪．脑卒中后吞咽障碍早期康复护理研究进展[J].当代护士，2018，25卷2期：18-20.[2]邵秀芹，冯珍，郑茶凤．冷热口腔刷洗对脑卒中摄食吞咽障碍患者防止误吸的效果.中国康复医学杂志[J]2013,28（4）361-363[3]弓雪琴．脑卒中后吞咽障碍采取神经肌肉电刺激联合吞咽训练治疗的疗效[J]．临床医学研究与实践，2018，3（7）：34-35.[4]许丹，钟武美．综合护理干预在脑卒中吞咽障碍中的应用效果[J]．当代护士，2018，25（2）：20-22.