(四川省)研究生招生考生体格检查表

四川省二O一年研究生招生考生体格检查表报考第一志愿单位：报考专业：本人联系电话考生号□□□□□□□□□□□□□□□所在单位名称姓名性别婚否出生年月日区(县)既往病史(此栏由考生如实填写)病史标志：有□无□病史：体检医院骑缝章眼科左右矫正视力右□□左□□检查者色觉检查彩色图案及彩色数码检查：正常轻度色觉异常色觉异常Ⅱ度□□□检查者医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可不予录取：不宜就读的专业：未见异常：□签名：裸眼视力［0］［1］［2］［4］［8］［0］［1］［2］［4］［8］［0］［1］［2］［4］［8］［0］［1］［2］［4］［8］矫正度数右［＋］［－］［＋］［－］□□□□□□□□左单色识别能力检查：(色觉异常者查此项，只填涂能识别的)红□黄□绿□蓝□紫□其他耳鼻喉科听力右耳□米左耳□米检查者：医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可不予录取：不宜就读的专业：未见异常：□签名：嗅觉正常□迟钝□丧失□检查者：耳鼻咽喉正常□其他□其他内科血压□□□/□□□㎜Hg检查者：发育情况良□中□差□医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可不予录取：不宜就读的专业：未见异常：□签名：心脏及血管正常□其他□呼吸系统正常□其他□神经系统正常□其他□腹部器官肝正常其他脾正常□其他□其他胸部透视正常□其他□其他医师提示：不宜就读的专业：学校可以不予录取：未见异常：□学校有关专业可不予录取：签名：身高/厘米体重/千克检查者外科皮肤正常□其他□面部正常□其他□医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可不予录取：不宜就读的专业：未见异常：□签名：颈部正常□其他□脊柱正常□其他□［0］［1］［2］［4］［8］［0］［1］［2］［4］［8］［0］［1］［2］［4］［8］［0］［1］［2］［4］［8］［0］［1］［2］［4］［8］［0］［1］［2］［4］［8］四肢正常□其他□关节正常□其他□其他口腔科是否口吃是□否□其他医师提示：不宜就读的专业：学校可以不予录取：未见异常：□学校有关专业可不予录取：签名：口腔正常□其他□乙型肝炎表面抗原拟报备注“1“所列考生须作此项检查，其他考生可不查此项阴性□阳性□签名：体检医院提示学校可以不予录取：1□2□3□4□5□6□学校有关专业可不予录取：1□2□3□4□5□6□不宜就读的专业：1□2□3□4□5□6□7□8□9□未见异常：□未参检□主检医师签名：体检医院(章)月日备注：1.凡拟报考学前教育、航海技术、飞行技术、营养和食品等学科事业以及招生单位提出要求的考生，必须进行乙型肝炎表面抗原化验检查。2.填涂框□可用黑色墨水笔打√。医师提示栏内：“未见异常”用黑色墨水笔涂黑方框：“学校可以不予录取”、“学校有关专业可不予录取”、“不宜就读的专业”，医师用阿拉伯数字直接写出相对应的条款序号。四川省招办监制正面脱帽半身一寸黑白照片