健康评估课件3

1第四章身体评估定义：身体评估是评估者运用自身的感觉和简单的工具了解身体状况的最基本方法包括：一般状态,头颈部,胸腹部,生殖器,肛门,直肠,脊柱,四肢和神经系统的评估。2第一节一般状态评估一般状态评估的内容包括:全身状态,皮肤及浅表淋巴结.一、性别性别是由性征所决定、性征的正常发育与雌激素、雄激素有关。性别的评估可以性征特点来进行。男性性征特点:女性性征特点:睾丸与阴茎的发育.乳房发育声音低宏女阴的发育有喉结子宫与卵巢的发育胡须3性征与疾病1、肾上腺皮质肿瘤或长期使用肾上腺皮质激素，可使女性病人男性化。2、肝硬化引起的雌激素灭活减少及肾上腺皮质肿瘤男性患者，可发生男乳女性化。3、甲型血友病仅发生于男性。4、甲状腺疾病与系统性红斑狼疮多发于女性。4二、年龄年龄可以通过询问得知,年龄对疾病的发生与预后的判断有密切关系年龄与疾病:1、昏迷病人年龄的评估需从患者的皮肤弹性与光泽、面及颈部皮肤的皱纹,毛发的颜色和分布、肌肉和牙齿的状态进行判断。2、佝偻病、麻疹、白喉多见于幼儿与儿童;结核病、风湿病多见于少年与青年;动脉硬化、冠状动脉疾患则多见于老人。5三、生命征生命征是评估生命活动质量的主要征象.包括体温、呼吸、脉搏、血压.四、发育与体型1、发育评估发育正常与否通常以年龄、智力和体格成长状态(身高、体重及第二性征)之间的关系来进行判断。正常成人身高与体重之间有一定的关系,简单的标准体重以体重指数·BMI﹦体重(K)/体重2(m2),正常值为25左右。正常的发育与种族遗传、内分泌、营养代谢、生活条件、体育锻炼等内外因素有密切关系。病态发育与内分泌的关系:（1）巨人症:在发育成熟前垂体前叶功能亢进而致体格异常高大。（2）垂体性侏儒症:在发育成熟前垂体功能减退而致体格异常矮小。（3）呆小症:小儿患甲状腺功能低下而致体格矮小;智力低下。（4）佝偻病:维生素D缺乏导致。62、体型体型：是身体各部发育的外观表现,包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态等。临床上成人的体型分为：无力型、超力型、正力型三种。7五、营养状态评估营养状态要根据皮肤、毛发皮下脂肪肌肉的发育等情况宗合进行,最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实程度,最佳的部位是前臀的内侧或上臂背侧下1/3。1、营养状态分级评估（1）良好:皮肤粘膜红润、弹性好,皮下脂肪丰满,肌肉结实,毛发润泽,肩胛部和股部肌肉丰满.（2）不良:皮肤黏膜干燥、弹性减低,皮下脂肪薄,肌肉松弛,指甲粗糙,毛发稀疏,肩胛骨和髋骨嶙峋突出.（3）中等:介于上两者之间.82、营养状态异常的原因(1)营养不良:见于长期或严重疾病：如食管、胃肠等内脏的疾病摄食、消化和吸收功能障碍;肺结核、恶性肿瘤、糖尿病、甲状腺功能亢进等疾病;长期消耗,体重减轻到低于正常的10﹪称消瘦,极度消瘦称恶病质。(2)肥胖:是体内中性脂肪过多积聚的表现：超过标准体重20﹪以上者为肥胖。主要由于摄入超过消耗量，过剩营养物质转化为脂肪积存在体内所致。内分泌、遗传、生活方式与运动、精神因素等。9六、意识状态1、意识状态：是指人对周围环境及对自身状态的识别和观察能力。健康人意识清晰,反应敏锐精确,思维活动正常,语言流畅,表达准确。2、意识障碍：是指疾病引起不同程度的意识改变,如兴奋不安,思维紊乱、语言表达能力减退或失常,情感活动异常,无意识动作增加,意识丧失等。3、意识状态评估方法通过与病人的对话来了解其思维、反应、情感活动、定向力、计算力。通过痛觉试验和各种反射（腱反射、瞳孔反射、角膜反射、腹壁反射）进行判断。10七、语调与语态1、语调：是指言语过程中的音调,音调受神经和发音器官的影响,如声音嘶哑见于喉返神经麻痹,咽喉,声带水肿,喉结核等.2、语态异常：是指语言节奏紊乱，表达语言不畅、快慢不均、音节不清，见怕金森病、舞蹈症、手足徐动症等。11八、面容与表情健康人表情自然，神态安怡。患病后由于病痛捆扰，常常出现痛苦、忧虑或疲惫的面容与表情。有些疾病可出现特征性面容与表情。典型的面容：1、急性病容：见于急性发热性疾病2、慢性病人：见于慢性消化性疾病3、甲状腺功能亢进面容:见于甲亢病人4、黏液性水肿面容:见于甲状腺功能减退症5、满月面容:肾上腺皮质功能亢进症及长期应用糖皮质激素的患者.。满月脸、皮肤发红、痤疮。12九、体位体位：是指患者身体在卧床时所处的状态。体位对评估某些疾病具有一定意义。体位与疾病1、自主体位:身体活动自如,不受限制,见于轻病或疾病早期。2、被动体位:患者不能自己调整或变换身体的位置,见于极度衰弱或意识丧失的病人。3、强迫体位:为了减轻疾病的痛苦,病人常被迫采取某种体位。4、强迫蹲位:患者在步行或其他活动的进程中,由于感到呼吸困难和心悸,而采取蹲踞位或膝胸位以缓解症状.见于发绀性先天性心脏病。5、角弓反张位:患者颈及脊背肌肉强直,以致头向后仰,胸腹前凸,躯干呈弓形,见于破伤风及小儿脑膜炎。13十、姿势姿势：是指举止的状态，健康成人躯干端正,肢体动作灵活适度。姿势受健康状况和精神状态的影响：如疲劳和情绪低落可以出现肩垂,弯背,拖拉蹒跚的步态;病人因疾病所苦,往往使姿势发生改变,如颈部动作受限时提示颈椎疾患;胃、十二指肠溃疡或胃肠痉挛性疼痛,发生于活动状态时,病人常捧腹而行.14十一、步态步态：是指走路时所表现的姿态，健康人的步态因年龄,健康状态和所受训练的影响可表现不同：如小儿喜急行或小跑；轻壮年矫健快速；老年人则常为小步慢行；以上皆属正常步态，而某些疾病时步态改变具有一定特征性。15步态与疾病1、摇摆步态:走路时身体左右摇晃.见于佝偻病,大骨节病,进行性肌营养不良或双侧先天性髋关节脱位等.2、醉酒步态:行步时重心不稳,摇晃如醉酒状.见于小脑疾病,酒精中毒等.3、偏瘫步态:由于偏瘫侧肢体肌张力增高，病侧上肢屈曲,内收,旋前,行走时无正常摇动,下肢伸直并外旋,足跖屈,足尖地,向外花圈样移步前进.由于急性脑血管疾病等后遗症.4、跨阈步态:由于踝部肌腱,肌肉松弛,患足下垂,行走时必须高抬下肢才能起步,如跨越旧式门槛的姿势.见于腓总神经麻痹.5、剪刀式步态:由于两下肢肌张力增高,尤以伸Jist,及内收肌张力增高明显致双腿向交叉，步态如剪刀状，又称痉挛性截瘫步态。见于先天性痉挛性截瘫，双侧锥体束损伤的患者。6、间歇性跛行：步行中，常因下肢突发性酸痛乏力，病人被迫停止行进，须稍休息后始能继续走动，见于下肢动脉粥样硬化患者。16第二节皮肤、浅表淋巴结评估一、皮肤评估1、评估皮肤病变的方法：为视诊，有时还须配合触诊才能获得正确的结论。2、评估的内容：皮肤的颜色、湿度、弹性、皮疹、皮肤、黏膜出血、水肿及压疮等。17皮疹常见于传染病、皮肤病、药物及其他一些物质的过程反应等，是临床诊断某些疾病的主要依据：蜘蛛痔常见于急、慢性肝硬化，出现在面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处大小不等，直径小到帽针头大小，大到数厘米以上，形似蜘蛛的血管痔，用细棉签杆或以火柴杆压迫蜘蛛痔的中心，其辐射状小血管网即退色，去处压力后又复出现；压疮是局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良所致皮肤损害。常发现的部位是枕部、耳廓、肩胛部、脊柱、肘部、髋部、骶尾部、膝关节内侧、踝部等(评估见书P61表4-2-2）。水肿评估根据指压后有无凹陷，而分为凹陷性与非凹陷性水肿。轻度：仅见于眼睑、眶下软组织或胫前、踝部。中度：全身疏松组织可见水肿，指压后凹陷明显。重度：全身组织严重水肿，低部皮肤紧张、甚至液体渗出。18皮肤、黏膜出血评估常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管疾病、工业毒物或药物中毒。出血点：直径小于2mm.紫癜：直径为3~5mm.淤斑：直径大于5mm.血肿：片状出血伴有皮肤显著隆起。19二、浅表淋巴结评估正常浅表淋巴结不易触及,直径多为0.2～0.5Cm,质软,表面光滑,无粘连,亦无压痛。浅表淋巴结评估的方法：是以触诊为主,触诊时要一定的顺序进行,顺序如下:耳前,耳后,乳突区,枕骨下区,颌下,颏下,颈部,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟,蝈窝等。局部炎症或肿瘤转移时往往引起相应区域的淋巴结肿大。发现淋巴结肿大时应注意部位,大小,数目,硬度,压痛,活动度,有无粘连,局部皮肤有无红肿,疤痕,瘘管等，并同时注意寻找引起淋巴结肿大的原因。20问题1、试述皮肤评估的方法和内容。2、什么是压疮？举例述压疮膀胱内容。3、举例述水肿、皮肤粘膜出血的评估。4、试述淋巴结肿大的评估。21第三节头部面部和颈部评估一、头部评估头部评估的方法：以视诊为主。评估内容：有头发,头皮和头颅大小(以头围来衡量,测量时以软尺自眉向后方绕到颅后通过枕骨粗隆绕头一周,记录其厘米数)及头部运动。正常的头发光滑而质地良好。头发脱落常见于头皮癣,伤寒,甲状腺功能减退,系统性硬化症,放射治疗和抗肿瘤药物治疗后。正常头皮色白,少许头皮,无充血,外伤及疤痕等。正常头围约53厘米。正常头部运动自如。头部活动受限见于颈椎疾患,与颈动脉搏动一致的点头运动称Musset征,见于严重的主动脉瓣关闭不全。22常见畸形头颅的评估:小颅:是因小儿囟门过早闭合形成,多伴有智力障碍.方颅:表现为前额左右突出,头顶平坦呈方形,常见于小儿佝偻病.巨颅:表现为额,顶,颞,枕部突出,头颅增大,双目下视,多见于脑积水。23二、面部评估面部评估的内容：包括眼、耳、鼻、口、评估时按顺序进行。1、眼（1）眼眉正常人眉毛一般内侧与中间部分较浓密，外侧较稀疏。外1/3的眉毛明显稀疏或脱落，见于黏液性水肿和功能减退、麻风病。（2）眼睑常见眼睑异常状态有水肿、内翻、下垂和闭合障碍。（3）结膜结膜评估时需反转眼睑才能充分观察。异常结膜评估：结膜充血：见于结膜炎苍白：见于贫血颗粒与滤泡：见于沙眼出血点：可见于亚急性感染性心内膜24（4）巩膜正常巩膜呈不透明瓷白色。巩膜黄染是由于血中胆红素增高出现黄疸的表现。（5）角膜评估时注意角膜的透明度，有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等。（6）眼球眼球的异常外型包括：眼球突出、麻痹性斜视、眼球下陷。眼球运动受动眼神经、滑车神经、外展神经支配。正常情况下眼球跟随目标移动。评估时由评估者置一目标物于被评估者眼前30~40厘米处，固定被评估者的头部，先水平向左、左上、左下，再水平向右、右上、右下6个方向运动，观察有无斜视、复视、或震颤。25（7）瞳孔瞳孔可反应中枢神经的一般功能，是危重病人的重要监测项目。其正常直径为3～4毫米。评估时应注意瞳孔的大小、形状、双侧是否等圆等大、对光及集合反射等。瞳孔的评估A瞳孔缩小：见于虹膜炎症、有机磷杀虫药或毒蕈中毒、吗啡或氯丙嗪药物中毒。B瞳孔扩大：见于外伤、青光眼绝对期、视神经萎缩、阿托品药物影响。C瞳孔大小不等：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。D瞳孔对光反射：正常人瞳孔被光照射后立即缩小，移光后迅速复原。颅内病变可出现对光反射迟钝、消失、或其他改变。双侧瞳孔散大并有对光反射消失时为濒死状态的表现。E集合反射：当视力1米以外的目标（手指）迅速移近被评估者眼球（距眼球约10厘米处止）时，正常人此时双眼向内聚合，瞳孔逐渐缩小,称为集合反射。动眼神经功能损害时（虹膜麻痹）集合反射消失。26（8）视力视力检查:包括远视力和近视力。远视力检查用远距离视力表，在距视力表5M处，能看清“1.0”行以及以下视力者即属正常视力。近视力检查用近距离视力表，在距视力表33厘米处能看清“1.0”行以及以下视力者即属正常视力。（9）眼底检查需借助眼底镜才能进行。272、耳（1）外耳注意外耳有无畸形和溢脓，乳突是否有压痛。耳廓有痛性小结，见于痛风；耳廓红肿、热痛见于感染；局部红肿、热痛有牵拉痛，见于疖肿；脓溢出多为急性中耳炎；有血或脑脊液流出提示颅底骨折；有耳闷、耳鸣应观察有无外耳道瘢痕狭窄、耵聍或异物阻塞。（2）听力一般多用粗测法评估听力。