健康评估-课件1

1健康评估(课件)阿克苏地区第二人民医院胡翠芬2护理程序评估---正确诊断---准确计划---合理实施---得当评价---恰当3第一章绪论一、健康评估1、定义是运用医学的基本理论、基本知识、基本技能对个体、家庭、社区现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应进行诊断的一门学科。三要素：方法对象问题2、评估的涵义4二、健康评估方法1、会谈评估者与被评估者或其亲属之间通过语言交流进行评估的方法。2、身体评估评估者通过自己的感官或借助工具-----体温表、听诊器、血压计等对被评估者进行细致的观察、系统的检查，找出正常或异常征象的方法。依据：解剖学病理学理论5三、健康评估的内容1、健康评估方法2、常见症状评估症状是指个体患病后对机体生理功能异常的主观感觉或自身的体验。3、身体评估检查中要做到：手脑并用，边检查边思考；病情重者，重点检查后补查；据病情变化，随时复查，及时发现新症状、体征-------调整、完善诊断及护理措施64、心理、社会评估心理健康:是指心理活动与当前和发展的社会环境保持良好的适应能力。心理、社会评估：是指通过心理测量学方法对个体的心理活动与心理特征以及社会状况进行评估。75、心电图检查用心电图机对机体一个心动周期心电变化描成的曲线。6、影象学检查:包括放射、超声、核医学三部分。7、实验室检查用物理、化学、和生物学等实验方法对被评估者的血液、体液、分泌物、排泄物、组织标本、细胞取样等检查。8、护理文件书写8四、学习的基本要求1、掌握健康评估的基本理论、原则、和护理诊断的临床思维程序、步骤。2、掌握评估的方法，能独立完成健康评估。3、掌握健康评估资料收集的方法、技巧。4、掌握实验室检查的标本采集、保存、运输的要求。并了解其检查结果的意义。5、能操作心电图机、心电血压监测仪；熟悉影象学检查的病人准备和检查结果的意义。6、能书写合格的护理文件，完成护理程序要求。9第二章健康评估方法一、概述健康评估是护理程序的基础，健康评估护理过程的起点，是动态过程，贯穿于护理过程的始终。101、健康资料的来源（1）被评估者（2）被评估者的亲属与有关人员（3）目击者（4）其他卫生保健人员（5）目前与即往的健康记录或病历2、健康资料的类型（1）主观资料----会谈被评估者对健康状态的主观感觉和情绪体验（2）客观资料----身体评估经观察、体检以及借助医疗仪器检查等所获得的有关被评估者健康状态的资料。113、两者的关系:(1)主观资料的获得可指导客观资料的收集；（2）客观资料可进一步证实或补充所获得的主观资料；（3）主观资料与客观资料对于健康评估来说同等重要。12二、健康资料收集的方法1、会谈：评估者+被评估者或其家属语言交流获得的被评估者的健康状态和其他方面的信息。（1）目的获取健康观念、功能状况、社会背景及其他与健康治疗、疾病相关因素---评估其对健康状态、健康问题现存或潜在的反应的病史资料-----主观资料（2）影响因素与注意事项与被评估者的关系会谈技巧---核实方法：澄清、复述、反问、质疑、解析环境文化年龄的差异健康状态132、身体评估—借助感官或工具（1）视诊方法全身一般状态与局部注意光线部位（2）触诊方法浅部深部----滑行、双手、深压、冲击注意沟通、检查者位置、检查顺序、患者体位（3）叩诊方法直接法间接法叩诊音-----清、浊、实、鼓、过清音注意环境与保暖、检查部位与放松、体位与对称比较、叩诊音变化及指下振动感变化（4）听诊方法直接法间接法注意检查听诊器、环境与保暖、听诊器与皮肤贴紧、患者体位、免干扰（5）嗅诊---味痰液脓液呕吐物呼气味粪便味尿液味14三、健康史内容健康史是主观资料，包括目前、过去健康状况及影响因素、患者对健康状况的认识和反应。1、一般资料2、主诉：就诊时的最主要原因。被评估者感受最明显、最主要的症状或体征及性质、持续时间。153、现病史：详细描述患病后健康问题发生、发展、演变的全过程。内容（1）起病情况—时间、原因、诱因、急缓（2）主要症状特点—部位、性质、程度、频率、缓解方式（3）病情发展演变（4）伴随症状（5）诊断、治疗、护理经过164、既往健康史（1）患者自评（2）即往病史既往患病史或传染病史住院史手术史外伤史（3）过敏史175、目前用药史：名称、用法、剂量、用药时间、效果6、成长发展史（1）生长发育史（2）月经史行经期（天）记录格式：初潮年龄----------------末次月经时间或绝经年龄月经周期（天）（3）婚姻史（4）生育史7、家族健康史8、系统回顾18系统回顾（1）戈登功能性健康形态系统回顾1）健康感知与健康管理形态2）营养与代谢形态3）排泄形态4）活动与运动形态5）睡眠与休息形态6）认知与感知形态197）自我概念形态8）角色与关系形态9）性与生殖形态10）压力与应激耐受形态11）价值与信念形态202、身体、心理、社会系统回顾（1）身体A一般健康状况B口腔C机体身体各大系统呼吸循环消化泌尿血液代谢与内分泌运动骨骼神经21（2）心理A认知能力—思维、语言、定向力B情绪状态C自我概念—身体、社会、精神自我D对疾病认识的与健康的理解和反应F压力反应与应对方式22（3）社会A价值与信仰B受教育情况C生活和居住环境D职业与环境E家庭与成员F社交状况G经济状况23四、护理诊断的思维方法与步骤（一）思维方法1、护理诊断：是护士对个体、家庭、社区现存或潜在健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。2、护理诊断过程：是根据评估所获取的资料进行分析综合、推理判断，最终得出符合逻辑结论的过程。243、护理与医疗诊断的区别（1）医疗诊断是医生使用的名词，对具体疾病的本质做出判断。如病因、病理解剖、病理生理诊断等。护理诊断是护士使用的名词，对个体或人群现存或潜在的健康问题或疾病的反应做出的判断。（2）医生关心的是医疗诊断后疾病的治疗。护士关心的是患疾病后的反应及影响因素。（3）患者出现症状医生着重于寻找原因，做出相应诊断。护士着重于症状出现后可能导致的不良反应倾向，而的出相关诊断。（4）医疗诊断数目教少，在疾病发展过程中相对稳定。护理诊断数目教多，可随着反应的不同而发生变化。异病同护，同病异护。25（二）诊断步骤1、收集资料2、整理资料（1）资料的核实主观资料澄清模糊不清的资料（2）资料的分类马斯洛需求层次论分类（生理、安全、爱与归属、尊重、自我实现）戈登的11个功能性健康形态分类263、分析资料找出异常找出相关因素和危险因素4、选择护理诊断资料与诊断依据或标准进行比较27学习目标1、掌握收集资料的方法，熟练运用身体评估方法。2、熟悉护理诊断的思维方法和步骤3、理解健康史的内容4、了解健康资料的来源及类型28第三章常见症状评估第一节发热一、发热含义：正常体温受体温调节中枢控制。当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范围称为发热。二、正常体温：正常人一般为36～37℃舌下体温36.3～37.2℃(成人清晨安静状态)腋下体温比舌下低0.5℃肛测法体温比舌下高0.5℃三、影响因素：昼夜、年龄、性别、环境、测量部位29四、发生机制1、产热和散热失衡2、产热组织肝脏肌肉特别是骨骼肌交感N兴奋甲亢3、散热的形式辐射对流蒸发传导30五、病因1、感染性占50%~60%--各种病原体2、非感染性—组织坏死产物31六、临床表现1、发热的分度以口腔温度为例，发热高低分为：低热37.3~38℃中度38.1~39℃高热39.1~41℃超高热41℃以上以时间分为：急性发热：2周以内的发热长期中、高热：持续2周以上，T＞38℃长期低热持续1月以上的低热322、临床过程体温上升期特点产热＞散热表现畏寒皮肤苍白无汗高热期特点产热=散热表现皮肤潮红呼吸、脉搏增快体温下降期特点散热增加，产热正常。表现大量出汗皮肤温度下降33七、热型1、热型：是指将不同时间测得的体温数值分别记录后，所连接起来的不同形态体温曲线。2、常见热型特点：稽留热弛张热间歇热不规则热T＞39℃＞39℃＞39℃无规律持续时间数天/数周1天/数天间歇体温波动1℃＜/24h＞2℃/24h热与无热交替无规律常见疾病伤寒、肺炎败血症疟疾、肾盂肾炎肺结核34八、护理评估要点1、测量体温，观察体温曲线，判断发热程度、热型、及热期。注意影响因素。2、观察伴随症状与发热的关系。如：寒战、昏迷。3、观察身体反应以评估发热对机体重要脏器的影响。如：尿量，皮肤干燥、弹性，口腔炎症、疱疹等。35九、相关护理诊断注意引起发热的原因。1、体温过高2、体液不足3、营养失调4、口腔黏膜改变5、潜在并发症意识障碍36想一想女，21岁，学生，3周前出现寒战、发热伴咳嗽、乏力。测体温为40℃，自行肛门内塞“退热药”后大汗热退，随后又再发热，最低体温38℃，经“头孢菌素”静滴半月无效。该如何评估及处理。37第二节头痛一、含义：是指额、顶、颞以枕部的疼痛。二、发病机制：各种原因引起的血管扩张或收缩、脑膜或神经（颅、颈）受刺激、头颈部肌肉收缩等。三、病因：颅内病变、颅外病变、全身性疾病、神经疾病、五官科疾病。38四、临床表现：发病情况、部位、疼痛性质及伴随症状可出现不同表现。1、发病情况（1）急性起病：常见于感染性疾病，蛛网膜下腔出血。（2）慢性进行性：颅内占位性病变：有颅内高压症状；肌紧张性头疼：伴紧张、焦虑，无颅内高压症状。（3）长期反复发作性：血管性头疼：呈搏动性头疼。392、头疼部位（1）全头疼：全身性或颅内感染性疾病。（2）头疼伴颈疼：蛛网膜下腔出血、脑膜炎。（3）额部或全头疼：高血压。（4）眼眶、前额部或颞部：眼源性。（5）前表性疼痛：鼻或牙源性。40３、头疼特点（１）搏动性头疼：高血压、偏头疼、发热性（２）剧烈头疼伴呕吐：脑膜炎、蛛网膜下腔出血（３）面部阵发性电击样或刺疼：三叉神经疼41４、头疼与时间的关系(1)高血压头疼：晨起疼(2)眼病性头疼：午后重(3)颅内高压的头疼：夜间加重(4)颅内占位病变:晨间加重,止痛药无效42五、护理评估要点1、以伴随症状与体征、发病急缓为依据，并结合观察。2、观察身体反应及心理、社会反应对脏器、健康的影响。43六、相关护理诊断1、疼痛2、焦虑3、恐惧4、潜在并发症44想一想男性，38岁，吸烟者。昨日突发剧烈头疼伴呕吐，无发热。该如何评估及处理。45第三节咳嗽与咳痰咳嗽：是机体的一种反射性防御动作，通过咳嗽可清除呼吸道的分泌物与异物。痰：是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出物，借助咳嗽将其排出称为咳痰。46一、发病机制1、咳嗽：是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起的。耳、鼻、咽、喉、气管、胸膜等接受刺激，传入延髓咳嗽中枢，经喉下神经、舌下神经、膈神经和脊髓神经传出，引起咽喉、膈、呼吸肌等肌肉的收缩运动完成咳嗽动作。2、正常气管黏膜腺体和杯状细胞分泌少量粘液，以保持呼吸道湿润。咳痰是一种病理现象。47二、病因1、呼吸道疾病---最常见2、胸膜疾病3、心血管疾病4、中枢系统疾病48三、临床表现病因不同，临床表现也不同。1、咳嗽的性质：干咳、湿性咳嗽2、咳嗽的时间与规律：突发、发作性、长期反复、刺激性3、咳嗽的音色：嘶哑、鸡鸣样、金属样、低微无力4、痰的性状与痰量：性状、量5、痰的颜色与气味色、味49四、护理评估要点1、评估咳嗽的性质、时间与规律、音色、痰的性状以量。2、评估咳嗽、咳痰与伴随症状（发热、呼吸困难）的表现。3、评估咳嗽、咳痰的身体反应50五、相关护理诊断1、清理呼吸道无效2、活动